贲门癌、食管癌手术径路分析

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食管贲门癌早期诊治与临床分析

食管贲门癌早期诊治与临床分析食管癌和贲门癌是我国北方特别是太行山区最常见的上消化道恶性肿瘤。

恶性肿瘤“三早”中的早期诊断尤为重要，如何提高食管癌和贲门癌的早期诊断，及早进行手术治疗，提高病人的远期疗效，提高病人的存活期限，一直是我们研究的重点课题，早期诊断和早期治疗是改善预后的关键，我院自2008年1月至2010年1月手术治疗食管和贲门早期癌49例，现报告如下。

1临床资料1.1一般资料 49例中，男34例，女15例，（2.27：1），年龄42~72岁，平均年龄57.3岁，早期贲门癌27例，早期食管癌22例，其中病变位于胸上段4例（18.2%），胸中段15例（68.2%），和胸下段3例（13.6%）。

1.2临床表现无临床症状者7例（14.3%），单纯进食时吞咽梗噎感11例，胸骨后不适伴吞咽疼痛8例，上腹饱胀、隐痛、吞咽不顺12例，中上腹不适及其他症状6例，突然呕血2例。

病程0~8个月，平均2个月，有家族史者18例。

1.3x线检查本组49例均行x线检查，22例早期食管癌病例中，10例无任何异常表现（45.5%），7例表现为黏膜紊乱、不规则，5例表现为黏膜破坏、充盈缺损，27例早期贲门癌，11例无异常表现（40.7%），7例表现为黏膜皱襞增粗、不整和中断，5例表现为黏膜皱襞增粗、出现小龛影，4例表现为黏膜破坏、充盈缺损。

1.4胃镜检查全组均行胃镜检查，镜下观察早期食管癌22例中，糜烂11例，隐伏3例，斑块6例，乳头2例。

早期贲门癌27例中，糜烂18例，隆起1例，隐伏2例，溃疡5例，乳头1例。

大部分一次内镜检查结合咬检、刷检确诊，但有3例食管癌2次内镜检查结合咬检、刷检确诊，1例检查4次才确诊，5例早期贲门癌也是多次内镜检查结合咬检、刷检才确诊的。

本组8例经食管镜下黏膜染色指示下活检确诊。

1.5治疗结果 22例早期食管癌均行开胸食管癌根治、食管胃吻合术，其中颈部吻合3例（13.6%），主动脉弓上及弓下吻合分别为17例（77.3%）和2例（9.29%）。

213例全胃切除术治疗贲门癌三种径路的对比分析

２周。后随访得知，妻已于２０其０５年６妊娠。月
３讨论
虚，失其所” 来 “ “ 何精气溢泻 ” 呢？五子衍宗汤正基
于上述理论，平调肾中阴阳，而偏重肾阳。方中吐丝子、辛甘平、阳益阴、补固精缩尿，平补肝肾精血，虽
襻加Ｒｕ —ｅ —Ｙ吻合１１，管空肠Ｒｕｏｘｎ０例食ｏｘ— ｅ —Ｙ吻合加Ｂａｎ吻合６ｎｒｕ２例。
２结果
部感染，３种径路的肺部感染发生率分别为：Ｏ例３
（９２）４例（００）１１．、３．、３例（０３）两两比较３．，肺部感染发生率经腹与经左胸径路、经腹与经胸腹联合径路、左胸与经胸腹联合径路比较，经前两者差别有统计学意义（Ｐ＜００）。．５２６关于术后生存率因经左胸径路例数过少，．仅比较经腹径路与经胸腹联合径路，者的术后３年、两５年生存率分别为：腹径路４．、０７，经胸经５８３．；９６
但偏于补阳；杞子，又
祖国医学认为，主藏精，肾主生育繁殖，能化精气，肾气，称肾气促进天癸的生成，精的关系尤其与密切。正如《问・古天真论》素上所说 “ 子 ……二男八，肾气盛，天癸至精气溢泻 ……五八，肾气衰， …… 七八，天癸竭，精少 … …” 可见，，对男子来说 “ 肾气一天癸一精” 一条生殖生育轴，是肾气充足，天癸至，生殖系统发育健全，断化生生殖之精，精气溢泻 ” 不 “ 何愁精子之不健康（精少、薄、冷、凝、精即精精精无等）。而肾中精气内寓肾阴肾阳、阳相互化生之阴理，者必须维持在动态平衡状态。但纵观生化之二机，肾阳为阳气的根本，五脏之阳气非此不能发 ” “ ，

残胃食管、贲门癌的外科治疗进展

胃短动脉。分离胃结肠韧带及粘连时，注意不要损伤胃网膜左动脉走向脾下极的分支，否则会引起脾下极梗死。但有人报道将残胃完全游离后残胃血运仍然良好，即使切断所有供给血管，也不致引起胃壁坏死。
接吻合。此时吻合口无张力视为首要考虑因素。残胃全部
部分升结肠作顺蠕动向移植术；数病例可选用结肠右动少脉，升结肠加部分横结肠作逆蠕动向移植术。决定移植结取
残胃癌指因为胃、十二指肠良性病变行胃部分切除术、
胃空肠吻合术后或早期胃癌根治术后５ａ以上（已排除转
移）在胃的任何部位发生的原发性恶性肿瘤。发生在贲门，部称残胃贲门癌。残胃食管癌指胃及十二指肠的任何性质
食管，对生理干扰小、并发症少；病变切除彻底， ③ 符合肿瘤切除原则。缺点： ①手术适应证较小，对于中上段食管癌无法实施；腹腔脏器移位到胸腔内多， ② 术后呼吸功能受影响
较大。
各年龄组的手术患者，特别是术后生存期长，需保持食管和胃良好功能者。若患者既往曾患纵隔炎症或曾接受气管切开术者，则宜行胸骨正中劈开切口，避免损伤大血管。此径路对残胃食管癌行食管全切除术后，有利于进一步作后纵隔
取的结肠长度最长，术后有碍美观。ｂ胸骨后径路：．适用于
癌，积极行消化道重建手术仍是最有效的治疗措施。
１残胃、、尾移位食管残胃胸内吻合术（脾胰移位法）
此手术适应于中下段食管癌及部分贲门癌延及食管者。

贲门癌手术径路与疗效的关系研究

Ｓｌｃｉｎｏｐｅａｉｅａｐｒｃｓａｈｅｅｃｃｎｇｓｒｃｃｒａｃｒｉｍａｅｅｔｏｆｏｒｔｖｐｏａｈｅｎｄｔｆａｙｉａｔｉａｄｉａｃｎｏｉ
ＺＡｉｉｇ，Ａｎ — ｏＬＵＸａｇｍｉＲＮＰｎＭＡＭｉｇｑａ．ＤｐｒｅｔｆＥｏｈｇａＨＯＸ－ａｊｎＨＵＮＧｒｇｔ，Ｉｉｎ — ｎｉａｇ，Ｅｅｇ，ｎ —ｕｎｅａｔｎｓｐａｅｌｍｏＣｎｅ，ｈｆｌｔａｃｒｏｉｌｎｊｄｃｌＵｉｒｔ，Ｔｎｎ３０６ＣｉａａｃｒｔｅｉｉｅＣｎｅＨｓｔＡａｄｐａｏｆｎｎＭｅｉｎｅｉｉａｖｓｙｉｆ０００，ｈｎａｉ
ｌａｙｅｏｄｔｒｎｅｔｒａｒａｈ．Ｒｅｕｌｓ：ｅｔａｓｂｄｍｉａｐｒａｈｈａｈｅａａａｅｆｌｓａｇｙａｎｌｚｄｔｅｅｍｉｅａｂｔｅｐｐｏｃｓｔＴｈｒｎａｏｎｌａｐｏｃｄｔｄｖｎｔｇｓｏｅｓｄｍａｅ，ｌｓｌｏｏｓｅｓｂｏｄｌｓ，ｌｓｐｅａｉｎｔｍｅａｕｃｅｅｏｅｙａｔｒｏｅａｉｎ，ｂｕｔｗａｏｅｉｓｄｉｉｕｌｔｅｅｔａｅａｅｌｎｔｆｔｅｅｏｈａｕｓａｄｔｅｓｏｒｔｏｉｎｄｑｉｋｒｒｃｖｒｆｅｐｒｔｏｔｉｓｓｍｔｍｅｆｃｔｏｒｓｃｄｑｕｔｅｇｈｏｈｓｐｇｎｏｆｅｉｎａｅｔｙｈｎｄｓｉａａｅｏｈａｕｓａｄｉｆｒｏｒｍｅａｔｎｌｍｉｔｈｅｌｍｐｏｅｎｐｒ — ｓｐｇｎｎｅｉｄｉｓｉｕｍ．Ｔｈｅｔａ —ｅｈｏａｉｐｏｃｓｅｓｏｒｓｃｕｉｉｎ — ｒｎｓｌｆｔｒｃｃａｐｒａｈｗａａｙｔｅｅｔｓｆｃｅｔｅｔｓｐｈｇｓａｄｔｌｎｎｔｈｅｐａ—ｓｐｈｇａｙｏａｕｎｏｅｉｆａｅｔａｒｅｏａｅｌｌｍｐｈｎｄｓ，ｂｔｉｈａｏｒｅｐｏｕｅｏｈｅａｄｉｏｅｕｔｄａｐｏｘｓｒｆｔｂｏｍｉｌｃｖｔｎｄｗａｉｆｃｌｔｘ — ｎａａｉｙａｓｄｆｕｔｏｅｅｉ

手术治疗70岁以上高龄食管癌、贲门癌15例分析

Ｈｐｔｇｔｅｔｏｇ，０９５（１９）５９ｅａａｒｎｒｌｙ２０，６９ — ２：８．ｏｓｏｅｏ
［收稿日期：００—０２编校：丽娜］２１４— １王
［］ＧｎｎｄａＳＦｒｕｓｎＪＭｏｅｔａｕｅｃｏｅｙｔｉ：１ａａａｈ，ｅｇｓｏ．ｄｒｅｃｔｈｌｓｔｔａｃｉｓｏ
分析我院胸外科１９年１９８１月～０８年１２０１月手术治疗的１５例７以上食管癌、０岁贲门癌患者的临床资料。结果：本组肿瘤切除
率９．３，３３％术后并发症发生率为４％，０无手术死亡。结论：手术治疗７Ｏ岁以上高龄食管癌、门癌是安全、贲可行的，强围手术加期管理，积极处理并发症，选择恰当的手术方式是减少并发症，降低死亡率，提高生存质量的关键。
６９．３
般手术时问不长，多数可在１ｈ内完成，且手术切口小、大而
创伤小、后恢复快，机体免疫系统影响不大。同时由于进术对
［］黎沾良．４合理使用抗生素预防手术部位感染［］Ｊ．中国普外础与临床杂志，０３ｌ（）１．２０，Ｏ１：４
人腹腔的只是器械，源性感染的机会少。随着技术的熟练外掌握，中胆汁污染的机会也减少，术即使术中有少量胆汁污
染，可通过冲洗而不致形成感染。在本组研究中，组于术也Ａ中取胆汁细菌培养并作药物敏感试验，囊切除手术前、预胆后防性使用青霉素，术中发现胆囊炎症状较重，术中静脉滴如则

贲门癌

贲门癌【概述】贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2∶1。

正确的贲门癌定义是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。

它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。

但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。

【诊断】脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。

X线钡造影是诊断贲门癌的主要手段。

早期表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。

在早期病例中必须行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。

晚期病例X线所见明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵、以及胃底大小弯胃体皆有浸润胃壁发僵胃体积缩小。

【治疗措施】（一）贲门癌的手术适应证迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。

由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。

贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。

由于贲门的解剖学特点，与肝、脾、横结肠、胰尾、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程，应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、粘膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。

应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连，CT认为与胰无关联，但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团。

老年食管癌贲门癌600例手术治疗临床分析

响小，其适用于老年体弱及心肺功能不尤
性切除５４例，５姑息性切除３２例，中食其管胃颈部吻合１２例，９弓上吻合２０例，７弓下吻合１４例。手术探查１。并发２４例老年性慢性支气管炎、气肿，肺肺功能不
痰患者，常规应用抗生素３～７天，化吸雾入，咳嗽咳痰。术中尽量减少肺的挤压，
瘤临床与康复，０，（）４４４５２３１５： —６．００６
２卢利国，吉亮．蔡手术治疗食管癌８６例ｌ临床分析．基层医学论坛，０７１（）１７一２０，１３：２
（００）２．％。
术式与手术死亡：式与手术死亡有术
一
异常者６４例（０６％）其他如贫血、１．７；前列腺肥大、糖尿病等７（３０）８例１．％。手术方法：据病变长度、剖部位依解
及毗邻关系、肺功能情况，择手术方心选
近年来，部分学者提出了胃经食管床弓上或颈部吻合的方法。替代胃呈直，线位，无张力，血运佳，避免了对心肺的干扰或压迫，少胸内污染的几率，减有效降
关于手术适应证：据本组结果分根析，龄与手术死亡有一定的关系。老年年
】．２８
中，８例术后发生并发症６９８项次术后３０日内因并发症死亡４２例。见表１。
中国社区医师・医学专业２１００年第１７期（２第１卷总第２２）５４期９

食管癌贲门癌730例手术治疗临床分析

人民医院，３０４０７０
食管癌贲门癌７０例手术治疗临床分析３
江苏省江阴市中医肝胆外治专科医１２４０）武世明％（１４４食管癌是我国常见的恶性肿瘤，在江苏沿海一带发病
３讨论
率较高，作者就１８－２０９７０６年收治的７０例食管癌、门３贲癌手术治疗病例进行回顾性总结，报告如下。
山西医药杂志２００９年２月第３８卷第２期下半月ＳａｘｄＪＦｂｕｒ０９Ｖｏ．８Ｎｏ２￣ｅＳｃｎｈｎｉ，ｅｒａｙ２０，１３，．ｈｅｏｄＭｅ
’ １３。３
性６３例，年龄６５个月，～１随机分成治疗组和对照组各６０例，两组年龄及性别分布差异无统计学意义。
１资料与方法
３１提高切除率关键在于早期诊断：３．７０例中，大多数为
中晚期患者，造成误诊原因很多，主要是患者或医生对早期
食管癌、门癌缺乏应有认识，贲回顾所治疗病例中早期症状是以胸骨后刺痛、异物感和咽下痛为主诉，因此对有此类症状的患者要提高警惕，而不能仅诊为咽炎、胃炎等疾病而延
２结果
并尽早作纤维胃镜检查，从而提高确诊率，达到早期治疗。
３２手术径路探讨：者常规选用左胸后外侧切口，．作弓上
或颈部吻合均不改变体位，部分食管中段癌采用了右胸而切口，主动脉弓遮盖，离食管肿瘤更方便，无游可以提高切除率。自１９以来，９２年由于吻合器的广泛使用等原因，选择了部分贲门癌病例经腹或胸腹联合切口手术，对于年龄

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贲门癌、食管癌手术径路分析
作者：齐风胜吴维胜付明浦【摘要】目的探讨选择贲门癌、食管癌的最佳合理手术径路。

方法对我院1995年1月～2004年6月572例食管癌、贲门癌手术病例进行回顾性总结:贲门癌手术主要是左胸经膈肌径路，少数病例经上腹正中或胸腹联合切口。

下段食管癌和中下段食管癌<4cm经左胸外侧入路，中下段>4cm和胸中、上、颈段食管癌均经右胸、腹、颈三切口。

结果经右胸、腹、颈三切口，手术径路显示出游离食管方便，安全性与切除范围足够的优势，但创伤相对较大，左胸经膈肌径路适应于食管下段癌、贲门癌和中下段<4cm的食管病变，可达到癌的根治目的。

结论手术切口的选择主要依手术者习惯和病变长度位置决定，根据癌的治疗原则，合理掌握适应证达到癌的根治目的。

关键词贲门癌食管癌手术入路
因食管的生理解剖关系、肿瘤的生长部位，而选择相应的手术径路，选择一种比较理想的食管癌的手术径路，是食管癌手术达到预期目的的重要一步，食管临床上分颈、胸、腹3段，胸段又分上、中、下3段，尤其胸段食管癌各家手术切口选择多种多样，因此，将我院从1995年1月～2004年6月贲门、食管癌手术径路进行分析，现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2004年6月经手术治疗的贲门、食管癌572例，男486例，女86例，其中，贲门癌298例，下段食管
癌94例，中段食管癌162例，颈段18例;癌肿长度3～10cm;病理:鳞癌570例，腺癌2例;年龄42～84岁，手术切除566例，探查6例。

1.2 手术径路贲门癌:经胃镜检查，食管未受侵者经上腹正中入路;胃底、食管均受侵，估计手术周围解剖困难者，行胸腹联合切口;食管受侵均采用经左胸第7肋间后外侧切口。

食管癌:（1）下段食管癌均采用右侧卧位，左第6肋间后外侧切口，经胸游离食管，经膈游离胃、主动脉弓上或弓下吻合。

（2）中段食管癌偏下受侵食管4cm以下，经左胸后侧切口，将游离食管从颈部拉出后，再游离胃经食管床从颈部拉出，并与食管吻合。

（3）中段食管及以上病变均采用右胸前外侧切口，右胸抬高50°，经第5肋间入胸经胸游离食管，上腹正中切口游离胃，头偏向右侧，左胸锁乳突肌前缘切口，将胃经膈肌食管裂孔、食管床送至颈部，在颈部行胃、食管吻合。

（4）左侧卧位，右胸后外侧切口，第6肋间入胸，游离食管后，关胸，改平仰位，上腹正中切口，经腹游离胃，左胸锁乳突肌前缘切口，将胃经食管床从颈部拉出，行胃食管吻合。

2 结果
食管残端阳性6例，均发生在颈段食管癌。

乳糜胸发生在右胸切口4例，左胸3例。

切口感染6例，发生在胸腹联合切口4例，胸腔出血再次开胸1例，吻合口狭窄13例（按<9mm计算）术后肋间神经疼痛86例，疼痛部位表现在切口胸骨旁部位，除胸腹联合切口外均有发生，共发生并发症119例，发生率20%。

3 讨论
迄今为止，有关食管、贲门癌的手术径路选择各家不一，尚无统一标准，径路较多，各有利弊，合理的切口能较好的显露病变，彻底根治原发肿瘤及清扫淋巴结，降低并发症发生率，延长病人生存期。

有学者报道对Ⅲ、Ⅳ期食管癌选择合适的手术径路手术，5年生存率为31.96%，右胸后外侧切口达到39.74 ［1］。

当然早期发现是提高治愈率的关键所在。

邵令芳等通过普查发现食管癌手术后5年生存率高达90% ［2］，笔者通过对572例手术并发症，术中所遇到的问题进行分析，认为贲门癌、淋巴结的清扫，切除范围、术野的显露，术者的方便操作，胸腹联合是最可取的，但该切口创伤大，切口感染例数多，感染部位多发生于肋弓部位，此处软组织少，治愈时间长。

左胸经膈肌切口，主要对腹腔淋巴结的清扫有一定的影响，经腹手术极大限制了食管的切除范围，胃食管吻合困难，有致吻合口癌残留的危险。

下段食管癌笔者均采用左胸后外侧第6肋间切口，此切口既能切除足够的食管，又能基本清扫一定范围的淋巴结，术野有着良好的显露。

日本桂川晖夫报道，腹腔淋巴结转移率为42% ［3］，孙克林报道474例食管癌切除术后5年生存率，无淋巴结转移的52.2%，姑息性切除为19%，有淋巴结转移的最低3% ［4］，所以腹腔淋巴结的清扫是影响食管癌预后的重要因素，此切口对清扫胸腔和腹腔淋巴结有优势，但对于食管受侵范围大的病例，难以达到根治目的。

此切口加颈部左胸锁乳突肌前缘切口，适应于4cm以下中、下段食管癌，可达到清扫淋巴结目的，手术操作比较方便。

陈久成等采用左胸、颈
二切口切除食管癌取得很好的效果［5］。

中、上段食管癌或食管受侵超过4cm者，均采用右胸、腹、左颈三切口，切口较多，创伤相对较大，但因无主动脉弓的遮挡，奇静脉的良好显露，使切除率明显提高，特别对双原发食管癌，能达到最大限度的对食管进行游离，并对颈、胸、腹淋巴结彻底清扫，减少了潜在的癌细胞扩散，采用前外侧切口，若是单腔气管插管，手术野的显露较右后外侧切口较为困难，但有不改变体位，一次性完成手术的优势，后外侧切口则需改变体位，重新消毒、铺巾，胃亦无法固定在食管床，还有引起胃扭转的可能，对肺的膨胀也有一定的影响。

由于病例所在部位，病变长度关系，食管残端阳性均发生在右胸切口和颈段食管癌。

总之，右胸食管癌切除较左胸安全性高，不易损伤血管，切除范围大，但创伤大，耗时长。

术后肋间神经痛考虑为手术损伤所致，列为并发症的报道不多，在此组病例中，肋间神经痛发病率最高，术后较难处理，肋间神经封闭应用止痛药物是主要处理方式。

为预防其发生，术中可将其切断，但术后感觉有异常，此并发症多发生在后外侧切口。

参考文献
1 杜建伟，方立德，倪锋，等.食管癌手术径路分析.中国癌症杂志，2001，11（1）:54.
2 邵令方，高宗人，李辛才，等.204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期效果.中华外科杂志，1993，31（3）:132.
3 桂川晖夫.食管癌の外科.东京:医学院株式会社，1991，90.
4 孙克林，张汝刚，张大为，等.食管癌淋巴结转移对手术治
疗预后的影响.中华外科杂志，1995，33（4）:223.
5 陈久成，张百江，张为迪，等.经左胸颈二切口食管癌切除经食管床全胃重建食管术.当代外科，1996，3（8）:178.。