2012 胎盘植入的诊断和处理
胎盘植入病人护理
危害与并发症
危害
胎盘植入可导致严重的产后出血、植 入性胎盘、子宫破裂和感染等并发症 ，对产妇和胎儿造成严重威胁。
并发症
植入性胎盘是胎盘植入的严重并发症 之一，可导致大量出血和休克；子宫 破裂可导致胎儿死亡和产妇严重出血 ；感染可导致产褥感染和败血症等。
02
胎盘植入病人护理评估
生命体征评估
体温
监测病人的体温，观察 是否有发热或感染迹象
适当活动
在医生允许的范围内，进行适 当的活动，如散步、瑜伽等， 以促进血液循环和身体恢复。
保持卫生
注意个人卫生，勤换内衣裤， 保持外阴清洁，以预防感染。
心理护理
给予病人心理支持和安慰，帮 助其缓解焦虑、恐惧等不良情
绪，增强治疗信心。
04
胎盘植入病人心理护理
心理疏导与支持
了解病人的心理状态
医护人员应及时了解病人的心理状态，包括焦虑、抑郁、恐惧等 负面情绪，以便进行针对性的心理疏导。
解释疾病知识
向病人解释胎盘植入的相关知识，包括病因、治疗方法和注意事项 等，帮助病人正确认识自己的病情。
提供情感支持
医护人员应给予病人情感上的支持，鼓励他们积极面对疾病，增强 信心和勇气。
家属沟通与教育
与家属建立联系
医护人员应与病人家属建立联系 ，告知他们病人的病情和护理方 法，以便家属能够更好地照顾病
THANKS
谢谢您的观看
心理需求
了解病人对心理支持的需 求，如需要安慰、倾听、 指导等。
家庭支持情况评估
家属认知
了解家属对胎盘植入疾病 的认知，是否能够理解和 支持病人的治疗和护理。
家属配合
评估家属是否能够积极配 合病人的治疗和护理，如 提供生活照顾、心理支持 等。
胎盘低置状态护理诊断及措施
胎盘低置状态护理诊断及措施胎盘低置是指胎盘植入在子宫下段，离子宫口较近或者覆盖子宫口。
这种情况可能会导致产妇出血、胎儿窒息等严重后果，因此需要及时进行护理干预。
本文将重点介绍胎盘低置状态的护理诊断及相应的护理措施。
一、护理诊断。
1. 高危因素，孕妇在妊娠晚期出现阴道出血，可能是胎盘低置的征兆，需要及时进行护理干预。
2. 出血风险，胎盘低置容易导致孕妇出现阴道出血，增加了孕产妇的出血风险。
3. 胎儿窒息风险，胎盘低置可能会影响胎儿的供氧供血，增加了胎儿窒息的风险。
二、护理措施。
1. 密切观察孕妇症状，对于有胎盘低置高危因素的孕妇，需要密切观察其症状，如阴道出血、腹痛等，一旦出现异常情况，立即进行护理干预。
2. 严密监测血压和脉搏，胎盘低置容易导致孕妇出血，因此需要严密监测孕妇的血压和脉搏，一旦出现异常情况，及时进行处理。
3. 保持孕妇安静，胎盘低置容易导致孕妇出血，因此需要保持孕妇安静，避免剧烈运动，减少出血风险。
4. 确保充足休息，孕妇在胎盘低置状态下需要保证充足的休息，避免过度劳累，减少出血风险。
5. 严格禁忌性行为，对于有胎盘低置的孕妇需要严格禁忌性行为，避免性生活引起的阴道出血。
6. 定期复查，对于有胎盘低置的孕妇需要定期复查孕妇及胎儿的情况，及时发现问题并进行处理。
7. 心理疏导，对于有胎盘低置的孕妇需要进行心理疏导，减轻其焦虑和紧张情绪，保持良好的心态。
8. 保持清洁，对于有胎盘低置的孕妇需要保持外阴清洁，避免感染引起的并发症。
9. 保持饮食均衡，对于有胎盘低置的孕妇需要保持饮食均衡，多摄入富含铁质的食物，预防贫血。
10. 做好产前教育，对于有胎盘低置的孕妇需要做好产前教育，告知其出现异常情况时应该如何处理，增强其自我保护意识。
总之，胎盘低置状态需要及时进行护理干预，密切观察孕妇症状，严密监测血压和脉搏，保持孕妇安静，保证充足休息，严格禁忌性行为，定期复查，心理疏导，保持清洁，饮食均衡，做好产前教育等措施都是非常重要的。
胎盘植入诊断与治疗新近展
发 生胎 盘植 入 的风 险是 无 剖 宫产 史 者 的 ３ ５倍 。胎 盘 植 入 的危险 因素 为前 置 胎 盘 、 宫产 史 、 剖 刮宫 史 、 多产
及 孕妇 年龄 ≥３ ５岁 。有 国内研 究［ 报道 ， 前 置胎 盘 ２ 在
面就 对胎 盘植 入 的诊 断与治 疗 新近 展综 述如 下 。
１ 病 因 与 分 类
复 阴道 出血 史 ； 前 发 现宫 角 妊 娠 的患 者 要 高 度警 惕 产
胎 盘植 入 的可能 。
２ ２ 检 查 ．
胎盘 植入 是指 胎 盘绒 毛 直 接 侵 入 子 宫肌 层 内 ， 又
称嵌 入胎 盘 （ 胎盘 绒 毛 浸 润子 宫 肌 层 ） 穿通 胎 盘 （ 和 胎 盘绒 毛穿 通 子 宫 肌 层 ） 发 生 于 孕 早 期 胎 盘 植 入 时 而 ，
浆膜 层 ， 时甚至 穿 透浆膜 至腹 腔 。 有 发生 胎 盘植 入 的 原 因是 滋 养 叶 细 胞 穿 透 力 过 强 或子 宫 内膜 缺如 、 损 或 发育 不 良 ， 瘢 痕 子 宫 、 宫 受 如 子
盘 仍未 能 娩 出 。出血 ， 完 全 性 胎 盘 植 入 者 外 ， 于 除 由 子宫 收 缩 受 阻 ， 能关 闭剥 离 面 的血 窦 ， 成程 度 不 不 造 等的 出血 ， 穿透 子宫 壁 的植 人 胎 盘 ， 致 腹 腔 内 出血 。 可
用 一般 方法 ， 子宫 收 缩 剂 、 揉 子 宫 、 拉 脐带 如 按 牵
等， 均未 能使 胎 盘娩 出 ； 入 官 腔检 查 胎 盘 未剥 离 ， 手 用 手 指不 能使 其 与子 宫 壁分 离 ； 月 份 钳刮 、 大 引产 、 剖宫 产 时钳 取或 徒手 剥 离胎 盘 不 成 功 ； 妊娠 １ 或 ２周 以上 ，
胎盘植入诊治指南PPT课件
足月（ ）早产（ ）促胎肺成熟完成（ ）
1（ ）2（ ）3（ ）4（ ） 无（ ）有（ ）： 无（ ）有（ ）： 无（ ）有（次数： ） MR提示植入
胎盘内异质性回声 肌层中断或膀胱隆起
陷窝 膀胱子宫界限胎盘突出膀胱 多普勒怀疑植入
术前会诊：麻醉 泌尿外科 妇瘤科
放射介入科 新生儿科
化验： 血常规 凝血功能
3 (9.8) 1 (3.2) 1 (3.2)
P
.34 .053 .02 .49 .01
.10
Obstet Gynecol,2010;115:65–69
缩短新生儿ICU住院天数
Birth weight(g) NICU admission
NICU LOS(d) Hospital LOS(d) Antenatal sterids
1.胎盘植入发生率呈现逐年上升趋势 2.胎盘植入是导致产后出血、早产的主要原因 3.分娩前诊断可以降低母儿并发症发生率 4.有指征选择保守治疗方法可降低产后出血量 5.综合治疗可提高救治成功率
1.有保留生育机能要求 2.无致命性产后出血 3.有随访条件
手剥胎盘 胎盘原位保留 P
（n=13例）
（n=20例）
Hysterectomy
11 (84.6)
3 (15.0)
.001
Transfusion patients
12 (92.3)
16 (80.0)
.63
Red blood cells (mL)
保守治疗 保守治疗患者逐年上升
保守治疗出现并发症（167例）
Obstet Gynecol 2010;115:526–34
五.胎盘原位保留治疗治疗：
目前无准确方法----HCG是有效监测指标吗？
胎盘植入评估标准表
胎盘植入评估标准表
胎盘植入的评估标准主要包括以下几个方面：
1.超声检查：超声检查是胎盘植入的主要诊断方法。
通过超声检
查可以观察胎盘与子宫壁的关系，判断是否存在胎盘植入。
同时，超声检查还可以观察胎盘内部的血流情况，有助于判断胎盘植入的严重程度。
2.实验室检查：实验室检查包括血常规、凝血功能、血型等检
查。
对于疑似胎盘植入的患者，医生会根据情况进行相应的实验室检查，以排除其他可能导致产后出血的原因。
3.临床评估：临床评估是胎盘植入评估的重要环节。
医生会根据
患者的病史、产检情况、分娩过程和产后出血情况等因素，综合评估患者是否存在胎盘植入。
4.病理学检查：对于高度怀疑为胎盘植入的患者，医生可能会进
行病理学检查。
通过病理学检查可以明确诊断，并确定胎盘植入的类型和严重程度。
综合以上几个方面的评估结果，医生可以对胎盘植入进行诊断和评估。
如果诊断为胎盘植入，医生会根据植入的严重程度和患者的具体情况制定相应的治疗方案，以保障母婴的安全。
胎盘植入诊治指南(完整版)
胎盘植入诊治指南（完整版）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
胎盘植入病理诊断标准
胎盘植入病理诊断标准
一、胎盘植入概述
胎盘植入是指胎盘组织在妊娠期间异常侵入子宫内膜之外的部位，通常发生在子宫壁
内膜、子宫壁肌层或子宫浆膜层。
其主要特征是异位的羊膜、绒毛组织或具有胎盘肾上腺
组织特征的绒毛组织绕行和直接侵蚀到子宫壁内膜及其下的结缔组织。
二、胎盘植入病理诊断标准
1. 胎盘植入至子宫壁内膜时，可见胎盘组织绕行在子宫壁内膜之下，直接与子宫壁
内膜接触，未侵入子宫壁肌层的属于子宫内膜异位型胎盘植入。
2. 胎盘植入至子宫壁肌层时，可见胎盘组织穿透子宫壁内膜并沿子宫壁肌层分布，
未侵入子宫浆膜层的属于子宫壁肌层异位型胎盘植入。
3. 胎盘植入至子宫浆膜层时，可见胎盘组织侵蚀子宫浆膜层，并发现异位的羊膜、
绒毛组织或具有胎盘肾上腺组织特征的绒毛组织，但未侵犯到腹膜、肠壁等脏器的属于子
宫浆膜层异位型胎盘植入。
4. 胎盘植入病灶的病理切片中可见异位的羊膜、绒毛组织或具有胎盘肾上腺组织特
征的绒毛组织，其中绒毛组织内可见明显的血管样结构。
三、胎盘植入病理诊断注意事项
1. 胎盘植入病理诊断需排除其他疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。
2. 胎盘植入病理诊断需与子宫内膜异位症鉴别，可通过胎盘组织与子宫内膜组织的
比较来进行判断。
3. 胎盘植入病理诊断时需注意采集标本，确保标本的完整性和充分性。
以上为胎盘植入病理诊断标准，依据此标准可以进行胎盘植入的病理诊断。
但请注意，本文仅供参考，具体诊断需根据具体情况结合临床表现和其他辅助检查结果综合判断。
胎盘植入影像学表现
胎盘植入影像学表现胎盘植入影像学表现胎盘植入是指胎盘异常位置的一种情况，通常是指胎盘在子宫内腔较低的位置植入或覆盖宫颈口。
胎盘植入的影像学表现是通过不同的医学影像学技术进行检查和诊断。
本文将介绍胎盘植入的一些常见影像学表现以及相应的诊断标准。
1. 超声影像学表现超声是胎盘植入的首要影像学检查方法，可以非常清晰地显示胎盘的位置和植入情况。
胎盘植入的典型超声影像学表现包括：- 胎盘低植入：胎盘边缘覆盖宫颈口或靠近宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口，形成胎盘前置；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口，形成胎盘前置的一种亚型；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。
此外，超声还可以检查胎盘植入的相关并发症，如胎盘早剥、胎盘植入到子宫瘢痕等。
胎盘植入时常会伴随子宫内出血，超声可以显示出胎盘植入区域周围的血液积聚。
2. 核磁共振影像学表现核磁共振（MRI）可以提供更为详细的胎盘植入信息，尤其是对于胎盘植入的深度和侵犯范围的评估。
常见的MRI表现如下：- 胎盘低植入：可见胎盘边缘覆盖宫颈内口或靠近宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口，形成胎盘前置；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口，形成胎盘前置的一种亚型；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。
MRI对于胎盘植入的侵犯范围的评估更准确，可以显示出胎盘是否侵犯到子宫壁、膀胱壁等周围组织。
此外，MRI还可以评估胎盘供血情况，如胎盘植入进入子宫壁的血管是否瘀血。
3. CT影像学表现CT常用来评估胎盘植入的相关并发症，如胎盘早剥等。
CT对于胎盘植入的主要表现如下：- 胎盘低植入：胎盘边缘触及宫颈内口或覆盖宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。
CT可以显示胎盘植入时是否伴随子宫内出血，以及胎盘植入对子宫颈的结构变化。
4. 其他影像学表现除了超声、MRI和CT之外，还可以通过其他影像学技术评估胎盘植入的影像学表现。
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33. 3% 、50. 0% 。Silver 等［8］发现，无胎盘前置孕妇 首次剖宫产其胎盘植入风险为 0． 03% ，剖宫产次数 ≤5 次者其风险 ＜ 1% ，≥6 次者其风险为 4． 7% 。 但胎盘前置者首次剖宫产胎盘植入风险为 3% ，第 3 次剖宫产其风险高达 40% ，第 6 次或以上者其风险 为 67% 。
（ 5） 输尿管支架： 术前确定胎盘植入侵及子宫 下段，可选择围手术期放置术中易触及的输尿管支 架，有利于尽早发现输尿管损伤。一项 76 例回顾性 队列研究表明，术前放置输尿管支架可降低术后早 期发病率（ 产妇转 ICU ＞ 24h、输浓缩红细胞≥4U、 凝血功能障碍、输尿管损害以及早期再次手术） ，但 对减少输尿管损伤作用不明显［3，5，10］。
一、诊断
1． 发病因素 随剖宫产率增加及孕妇年龄增 长，在过去 50 年胎盘植入发生率增加了 10 倍，发达 国家由 1 /2500 增加到 1 /250［2，6］。胎盘植入发生率 从 20 世纪 90 年代 0． 8 /1000 增加到 3 /1000［3］。胎 盘植入发生率增加与多种因素有关。子宫疤痕处胎 盘前置是胎盘植入的重要原因之一。胎盘植入部位 大多数在剖宫产子宫切开部位，这表明剖宫产数增 加导致胎盘植入发生率增加。前置胎盘时不论胎盘 位于子宫前壁或后壁，胎盘植入风险都增加，当胎盘 覆盖子 宫 疤 痕 时，其 风 险 明 显 增 加。Usta 等［7］ 报 道，胎盘植入发生率在既往无剖宫产及 1 ～ 5 次剖宫 产 者 分 别 为 1． 9% 、15． 6% 、23． 5% 、29． 4% 、
2． 超声检查 超声检查是胎盘植入首选诊断方 法。经腹超声因其安全、简单、经济，是应用最广的 早期诊断方法［10 － 12］，但其不能清楚显示宫颈下段和 多次剖宫产后胎盘侵入区域； 经阴道超声能够较准 确观察子宫下段情况，但不能准确评估子宫后壁情 况； 对胎盘前置患者，经阴道超声有助于观察宫颈及 子宫下段，提高下段胎盘植入诊断准确性［12］。根据 中晚孕期超声检查，可在产前诊断胎盘植入。胎盘 植入的超声表现： ①胎盘后正常低回声区消失； ②胎 盘内多发不 规 则 血 管 腔，使 其 呈“硬 干 酪 ”样 表 现； ③血管或胎盘组织连接子宫胎盘或子宫肌层膀胱交 界面，或穿透子宫浆膜层； ④胎盘后子宫肌层厚度 ＜ 1mm； ⑤三维彩超基底部可见大量融合血管。应用 包括 6 种超声表现在内的综合评分系统，诊断胎盘 植入的敏感性和特异性分别是 89% 和 98%［4］。根 据三维彩超发现胎盘基底部出现大量融合血管，诊 断胎盘植入的敏感性和特异性分别为 97% 和 92% ， 阳性预测值 76% 。 ［13］ 有报道，在孕早期或 ＜ 20 周 流产时诊断胎盘植入，但早孕期超声诊断预测值仍 不清楚［3］。不 能 根 据 早 孕 期 超 声 检 查 确 定 或 排 除 胎盘植入。早孕期胎盘前置或胎盘低置于疤痕处与
外科、新生儿科、介入放射科、超声诊断科和重症监 护室医师等会诊。根据超声和 MRI 检查了解胎盘 植入深度、范围及位置。
（ 4） 麻醉： 注意开放大孔径静脉通道以保证晶 体及血制品迅速输注，准备加压输注和加热设备、血 流动力监测设备（ 中心静脉和外周动脉通道） 、压力 袜和预防 血 栓 栓 塞 设 备，准 备 垫 料 避 免 压 迫 神 经。 胎盘植入计划手术者，术中出现循环不稳定者存在 术中大出血可能，手术也可能进入上腹部。美国麻 醉医师协会指出，大多数剖宫产椎管麻醉优于全身 麻醉，麻醉方式选择应根据个人情况确定，在严重出 血情况下，选择全身麻醉最佳。不论在产前或产时 诊断胎盘植入，都可能出现手术时间延长，平均手术 时间为 2 ～ 3h。通常很难预测需要输入血制品量 （ 如全血、浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉 淀凝血因子） 。剖宫产子宫切除患者通常术中出血 2000 ～ 5000mL，也有出血量≥10L 者。需要术前评 估血库供应急诊和择期手术血制品储备，注意保证 足够稀有血型血制品。
（ 8） 术前小结： 手术前小结或清单有助于确认 做好术前准备，确认名字及联系方式，以备术中或围 手术期之需（ 表 1） 。
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中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
胎盘植入相关，在晚孕期影像学检查发现胎盘植入。 在孕 11 ～ 14 周能筛查出大部分胎盘植入病例，需要 对阳性病例随访［14］。
3． 核磁共振 核磁共振（ MRI） 有助于确诊或 排除胎盘植入，尚无证据说明超声诊断胎盘植入可 疑者常规 MRI 检查可改善孕产妇处理及结局。胎盘 侵入宫旁组织或周围器官可疑或超声检查不排除 者，MRI 可能有益。当多普勒超声不能明确显示或 者难以诊断时，有些病例可根据 MRI 鉴别［6，10 。 － 12］ MRI 可确定解剖学上胎盘植入程度，可为计划手术 和考虑其他治疗方案提供依据［12］。有报道称，可对 胎盘植入可疑者进行膀胱镜和乙状结肠镜评估［3］。
胎盘植入是指胎盘全部或部分异常附着于子宫 肌层。胎盘 植 入 相 关 死 亡 率 高 达 6% ～ 7%［1 － 3］。 根据侵入深度，胎盘植入分 3 个类型。①侵入型胎 盘植入： 绒毛膜绒毛附着于肌层，而非限于底蜕膜。 ②植入型胎盘植入： 绒毛膜绒毛侵入肌层。③穿透 型胎盘植入： 绒毛膜绒毛穿透肌层。组织学诊断为 胎盘植入病例中，81． 6% 为侵入型胎盘植入，11． 8% 为植 入 型 胎 盘 植 入，6． 6% 为 穿 透 型 胎 盘 植 入［4］。 因胎盘异常附着于子宫肌层，胎盘植入与胎盘娩出 时大出血风险增加有关。常需输血制品及切除子 宫，以控制致命性大出血。
（ 7） 手术问题： 如果不要求再生育且术前胎盘 植入诊断明确，胎儿娩出后可考虑切除子宫。在子 宫开始切除前不移动胎盘。在极少情况下，周围盆 腔组织广泛粘连使不能挪动子宫或风险太大，可将 胎盘和子宫 留 在 原 处 或 压 迫 缝 合 子 宫［20］。 如 果 反 复出血，仍需要切除子宫。这种情况 下，术 后 予 甲 氨蝶呤和选择性动脉栓塞。这些治疗的安全性和 有效性尚不确定，保守治疗的严重并发症包括： 大 出血、脓毒 症、肺 栓 塞、腹 膜 炎、子 宫 坏 死、胎 盘 再 吸 收 失 败 、瘘 道 形 成 、邻 近 器 官 损 伤 、急 性 肺 水 肿 、 急性 肾 衰 竭、深 静 脉 血 栓 或 肺 栓 塞 甚 或 死 亡 等［2，21］。 可 选 择 延 迟 剥 离 胎 盘［12］。 一 旦 开 始 剥 离 胎盘就无法 停 止，如 果 不 能 有 效 分 离 胎 盘 和 控 制 出血，将导致严重并发 症［12］。剥 离 胎 盘 和 将 胎 盘 留在原处在失血量及母体严重并发症发生率无明 显区别［10］。保 守 治 疗 后 出 现 大 出 血，可 切 除 子 宫［9］。 胎 盘 植 入 保 守 治 疗 后 再 次 妊 娠 存 在 胎 盘 植 入再发风险［9］。
中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
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1h 预防性应用抗生素。如果术程延长（ Байду номын сангаас3h） 或出 现大出血，需要重复应用抗生素。子宫动脉栓塞是 安全、有效的保守治疗方法，有可能避免切除子宫， 保留生育功能［20］。
中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
·219·
胎盘植入的诊断和处理
张慧萍1，2 樊尚荣1
（ 1． 北京大学深圳医院妇产科，广东深圳 518036； 2． 汕头大学医学院，广东汕头 515041）
胎盘植入的发病因素，包括孕妇年龄、经产妇、 其他子宫 手 术、刮 宫、子 宫 放 疗、内 膜 消 融、Ashman 综合征、子宫肌瘤、妊娠高血压疾病及吸烟，但这些 危险因素对胎盘植入实际影响程度尚不清楚。胎盘 植入保守治疗后患者，下次妊娠发生胎盘植入风险 增加［9］。怀孕间隔较短者（ ＜ 18 月） 发生胎盘植入 和穿透性胎 盘 较 侵 入 性 胎 盘 常 见［10］。 辅 助 生 殖 技 术（ IVF） 怀孕者胎盘植入风险高于自然受孕者，胎 盘植入发生率分别为 16 /1000 和 1． 2 /1000［11］。
（ 6） 盆腔动脉栓塞： Angstmann 等［1］报道，术前 经双侧股动脉放置未扩张球囊导管，出现大出血时， 术中堵塞髂总动脉，未出现大出血时，全身麻醉下选 择性介入堵塞子宫血管后切除或保留子宫。术前置 管除能减少失血量外，没有其他益处，不建议常规应 用［3，6］。不应在胎儿娩出前膨胀导管球囊来减少胎 盘血流。只有在大出血情况下才考虑膨胀球囊［6］。 有些患者应用甲氨蝶呤仍有胎盘大量残留，并发生 肺栓塞和出现骨髓抑制［2，17］。盆腔动脉栓塞留置导 管相关并发症包括穿刺点血肿、脓肿、组织坏死、血 栓形成、盆腔痛、发热、腹痛、单侧动脉破裂、围手术 期低血容量性心脏骤停 等［3，18 － 19］。术 前 介 入 操 作 对胎儿辐射量为 3 ～ 6rad，当辐射量达到 10rad 时， 儿童发生癌症风险为 0． 5% 。尚无辐射对造成胎儿 急性异常的 报 道［19］。 动 脉 回 流 障 碍 是 血 栓 形 成 的 最早征象，强调术后血流动力学监测。早期移除导 管可降低血 栓 形 成 风 险［18］。 剖 宫 产 术 中 动 脉 栓 塞 术后还有切除子宫可能［17］。预期要切子宫者，术前
4． 实验室检查 孕中晚期母体血清 α － 甲胎 蛋白升高与 胎 盘 植 入 有 关，且 其 升 高 与 胎 盘 植 入 程度直接相关。母体血清 α － 甲胎蛋白 ＞ 中位数 2． 5 倍及母体血清游离 β － HCG ＞ 中位数的 2． 5 倍是胎盘植入的独立相关因素。母体血清肌酸激 酶水平 升 高，也 与 胎 盘 植 入 和 穿 透 性 胎 盘 相 关。 但这些标记物水平升高都不是筛查或诊断胎盘植 入的最佳指标［3］。Wehrum 等［15］发 现 胎 盘 植 入 孕 妇血清sFlt － 1与对照无明显不同，但血清 VEGF 明 显低于对照组。