手术质量与安全指标及评价表
医疗质量及安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节.两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例.（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标明.二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9期内总例数 ,平均住院天数 ,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合.这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数.（二）心力衰竭ICD-10 I50期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表.（三）肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数.（四）脑梗死ICD-10 I63期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术ICD 9-CM-3 81.51-52、膝关节置换术ICD 9-CM-3 81.54期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数.没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的,都是“不符合例数”.三、急诊与重症医学ICU质量管理指标一重症监护ICU指标表17－1 ICU监测指标统计表APACHE II评分系统进行划分,15－25分为危重,25分以上为极危重.表18-1 急诊质量管理指标统计表四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表五、医院感染监控指标表20－1 医院感染监控指标统计表。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
医疗质量与安全量化指标评价制度(四篇)
医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
手术室质量检查表完整
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
1
术前访视不到位1人扣1分
要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实
1
一项不符合要求扣0.5分
表-14-3
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准及要求
分值
日期、扣分
评分方法
存在问题
追踪检查
巡回护士考核要求
病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录
1
同上
台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名
1
同上
手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境
1
同上
手术室消毒隔离工作
凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋
2
一项不符合要求扣1分
除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
5
患者身份识别明确，有腕带。
5
根据手术部位及病情要求安置合适体位。
5
各位管道标识清楚、固定妥善、引流通畅。
5
做好安全防护，如防坠床、防管道脱落。
5
术后根据病情按时监测生命体征，保持呼吸通畅。
手术风险评估表
手术风险评估表
患者信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 身高：_________________
- 体重：_________________
健康状态评估
1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________
2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________
3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________
7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________
8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________
9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________
10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________
11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________
12. 预测的手术风险等级：_________________
请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。
此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。
手术质量与安全指标及评价表
（ ）科手术质量评价记录表
主持人：
参加人：
记录人：年月
本季度科室指标完成情况
指标名称
计划例数
完成例数
完成计划率
住院总例数
手术总例数
择期手术手术例数
平均住院日
术前平均住院日
无菌切口（I级）例数
甲级愈合例数
乙级愈合例数
丙级愈合例数
手术分级（一级）例数
手术分级（二级）例数
手术分级（三级）例数
手术分级（四级）例数
其它脏器（ ）
单病种质量指标
数据结果分析
一、检查内容：
二、存在问题：
三、原因分析及整改措施
1、原因分析：
2、整改措施：
手术质量相关数据
手术后并发症分类
1.手术后刀口裂开例数（ ）
2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（ ）
3.手术后出血或血肿例数（ ）
4. 手术后生理与代谢紊乱例数（ ）
5. 与专科相关的并发症例数（ ）及名称（ ） （ ）
6感染
发生率
感染发生
部位
切口（ ）
败血症（ ）
肺感染（ ）
临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90%、书写率100%，门诊处方合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于95%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分
培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；制定培训计划和考核登记本。
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手术后并发症分类
血栓例数（ ）
3.手术后出血或血肿例数（ ）
4. 手术后生理与代谢紊乱例数（ ）
5. 与专科相关的并发症例数（ ）及名称（ ） （ ）
6.其它（ ）
术后感染
发生例数
术后感染
发生率
感染发生
部位
切口（ ）
败血症（ ）
肺感染（ ）
曲阜市中医院
（ ）科手术质量评价记录表
主持人：
参加人：
记录人：年月
本季度科室指标完成情况
指标名称
计划例数
完成例数
完成计划率
住院总例数
手术总例数
择期手术手术例数
平均住院日
术前平均住院日
无菌切口（I级）例数
甲级愈合例数
乙级愈合例数
丙级愈合例数
手术分级（一级）例数
手术分级（二级）例数
手术分级（三级）例数
手术分级（四级）例数
其它脏器（ ）
单病种质量指标
数据结果分析
一、检查内容：
二、存在问题：
三、原因分析及整改措施
1、原因分析：
2、整改措施：