2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
房颤的最好治疗方法用药
房颤的最好治疗方法用药房颤是一种常见的心律失常，患者在心脏的上部心房出现不规律的心跳，导致心脏泵血功能减弱，容易引发血栓形成，增加中风的风险。
因此，对于房颤患者来说，及时有效的治疗尤为重要。
在治疗房颤的过程中，药物治疗是一种常见的方法，下面我们就来了解一下房颤的最好治疗方法用药。
1. 抗凝治疗。
由于房颤患者心房内血液淤滞的风险增加，因此抗凝治疗是十分重要的。
目前常用的抗凝药物包括华法林、利伐沙班等。
这些药物可以有效地减少血栓的形成，降低中风的风险。
在使用抗凝药物的过程中，患者需要进行定期的凝血功能监测，确保药物的疗效和安全性。
2. 心率控制药物。
对于房颤患者来说，心率控制也是十分重要的。
常用的心率控制药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
这些药物可以有效地控制心率，减轻患者的症状，改善心脏功能。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的心率和血压，确保药物的安全性和疗效。
3. 节律控制药物。
除了心率控制药物外，节律控制药物也是治疗房颤的重要手段。
常用的节律控制药物包括奎尼丁、普罗帕酮等。
这些药物可以帮助恢复心脏的正常节律，减少房颤的发作次数和持续时间。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的心电图和心脏功能，确保药物的疗效和安全性。
4. 抗心律失常药物。
此外，抗心律失常药物也是治疗房颤的重要选择。
常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮等。
这些药物可以有效地控制心律失常的发作，改善患者的症状，提高心脏的功能。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的心电图和心脏功能，确保药物的疗效和安全性。
总之，药物治疗是治疗房颤的重要手段之一。
在选择药物治疗的过程中，需要根据患者的具体情况，综合考虑药物的疗效和安全性，制定个体化的治疗方案。
同时，在使用药物的过程中，患者需要密切配合医生的治疗，定期复诊，确保药物的疗效和安全性。
希望通过合理的药物治疗，房颤患者可以尽快恢复健康，提高生活质量。
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤抗凝治疗的出血风险评估及对策
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
房颤患者常用抗凝药物选择
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
房颤治疗指南
血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态
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房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
• 控制心室率 • 抗栓治疗
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• （3）持续性房颤（persistent AF）：
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
房颤-复律
转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：
• 有无指征 • 成功率 • 是否能维持窦性心律 • 药物的不良反应
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房颤-复律
• 目前国内常用药物： • 普罗帕酮 • 胺碘酮
• 其次 • 索他洛尔 • 依布利特
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1、普罗帕酮: 房颤复律-药物
• 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 • 顿服：对于症状不明显者：
• 初发或阵发房颤心室率很快 • 保持窦律失败的持续性房颤 • 无症状的老年患者 • 无转复适应症者
• 心室率控制的范围：
• 安静时：60-80bpm • 活动时：90-115bpm
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控制心室率的药物应用
➢ β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物
◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤
2020ESC房颤诊断和管理指南解读选择节律控制、室率控制(全文)
2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。
阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。
房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。
本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。
一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。
房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。
然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。
而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。
(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。
(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。
(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。
总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。
二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。
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2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点
华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，
出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案
非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点
非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
如漏服利伐沙班，时间<12>12 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
艾多沙班：剂量为60 mg、1次/d，若肌酐清除率在30~50 ml/min之间，或体重≤60 kg，或同时使用强P-gp抑制剂（如维拉帕米，奎尼丁），
减为30 mg、1次/d。
使用NOAC前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需检查血常规和肌酐（计算肌酐清除率），并据此选择药物的种类和剂量。
NOAC 禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的房颤患者，这些患者的抗凝只能使用华法林。
严重肝、肾功能不全患者不宜应用NOAC。
用药过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除率，正常者可每年测定1次，肌酐清除率<60 ml/min时，需加密监测，可使用公式（肌酐清除率÷10）个月测定1次。
有肾功能急剧变化者随时检测。
有肾功能变化者应根据情况调整NOAC的种类和剂量。
从华法林转换为NOAC时，应在停用华法林且INR<2.0时启动NOAC。
表2 不同肾功能损伤患者使用非维生素K拮抗口服抗凝药的剂量推荐
NOAC受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。
尽管NOAC与华法林相比药物相互作用少，但仍需监测重要的药物相互作用，避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等。
抗凝出血并发症的治疗
抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。
轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血。
中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理。
严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24 h），因达比加群所致可用依达赛珠。
Xa因子拮抗剂我国目前尚未上市。
抗凝治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的治疗。
特殊情况的抗凝治疗
（1）老年患者
老年患者卒中与出血风险均增高，应积极控制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等）。
在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。
如果使用NOAC，应根据年龄按说明书的要求调整剂量。
老年人易有肾功能下降，在使用NOAC时要按前述方法定期检测肌酐清除率，以确定使用的药物和剂量是否恰当。
如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0~3.0，以确保疗效。
（2）房颤合并冠心病
房颤患者中有30%~40%的患者合并冠心病，其中包括急性冠脉综合征（ACS）和需要进行介入治疗的患者。
在这些患者中应权衡房颤的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。
ACS及植入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，但其时间不宜过长，具体时间需根据患者的病情由上级医院确定。
部分出血风险高的患者可直接使用1种NOAC加氯吡格雷。
在需要抗凝治疗的患者，不宜同时使用替格瑞洛。
稳定的冠心病房颤患者，只需用抗凝药物治疗，不需加用抗血小板药物。
（3）发生卒中的房颤患者
除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。
缺血性卒中的房颤患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。
缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。
出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。