急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断
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急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
损伤性改变 ST段弓背向上抬高 缺血性改变 T波倒置或高直
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
总结
AMI可以并发各 种各样的心律失常，其 中恶性室性心律失常可 引起心脏猝死，故在治 疗AMI同时应积极处理 心律失常,从而为病人的
生命保驾护航！！！
谢谢聆听
常见快速性心律失常
的识别和处理
“警告性心律失常”
• 频发室早（每分钟超过5次） • 多形性室早 • RonT现象 • 成对或连发性室早
室性早搏处理
不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞
剂
加速性心室自主节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后
加速性心室自主节律处理
不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物
室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分
超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
需要临时起搏器治疗的指征
症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄
QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后
分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。
Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克 及左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50 次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分， 症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
常见心律失常及急性心肌梗死心电图
不同；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然 存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始心率逐. 治疗
• ①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥 因钠及普奈洛尔等。
• ②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药 物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。
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12
第三节 房性心律失常
• 房性早搏 • 一、心电图特点 • 1. 提前发生的P波，形态与窦性不同； • 2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）； • 3. 不完全性代偿间歇。 • 二、临床意义 • 多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。
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13
房性心动过速
一、自律性房性心动过速 • 1. 心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性
• 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。
• 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见 于洋地黄中毒。
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15
房性早搏
室性早搏
编辑版ppt
16
心房扑动
• 一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心 肺疾病。
• 二、临床表现 • 三、心电图特征 • 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等
• 2.单向传导阻滞
• 3.传导缓慢
• 4.早搏诱发
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5
• 病史 • 体格检查 • 心电图 • 动态心电图及事件记录器 • 食道心电图 • 临床电生理检查
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心律失常的诊断
6
窦性停搏
• 一、心电图特点 • 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与
• ①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥 因钠及普奈洛尔等。
• ②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药 物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。
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12
第三节 房性心律失常
• 房性早搏 • 一、心电图特点 • 1. 提前发生的P波，形态与窦性不同； • 2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）； • 3. 不完全性代偿间歇。 • 二、临床意义 • 多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。
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13
房性心动过速
一、自律性房性心动过速 • 1. 心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性
• 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。
• 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见 于洋地黄中毒。
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房性早搏
室性早搏
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16
心房扑动
• 一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心 肺疾病。
• 二、临床表现 • 三、心电图特征 • 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等
• 2.单向传导阻滞
• 3.传导缓慢
• 4.早搏诱发
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5
• 病史 • 体格检查 • 心电图 • 动态心电图及事件记录器 • 食道心电图 • 临床电生理检查
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心律失常的诊断
6
窦性停搏
• 一、心电图特点 • 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与
心肌梗死伴有各种心律失常的表现
前言：急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达80％～100％。
而并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一，致死率较高。
心律失常的发生与心肌的缺血损伤和再灌注损伤有关。
当冠状动脉因为一系列因素而突然闭塞时心律失常的发生率高达95％，发病急，来势凶险，可在短时间内发展为心室颤动或心脏停搏致死。
当冠状动脉内形成的血栓溶解再通或冠状动脉痉挛缓解等原因可引起再灌注损伤，从而诱发再灌注心律失常，特别容易发生加速的室性逸搏、新出现的房室传导阻滞等。
一、缓慢性心律失常：1.窦性心动过缓和窦性停搏：多见于急性下壁心肌梗死，其发生与反射性迷走神经的兴奋性增高有关，多呈一过性，严重者或持续时间时间较长者需要起搏治疗。
例1：女性患者，66岁，因胸闷心悸不适入院。
7月1日9点01心电图可见:aVF导联呈qr型，STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高~，长导联可见P-P间隔，可见延缓出现的QRS波群，形态呈室上性，为交界性逸搏性心律频率41bpm，在逸搏搏动的前、中、后可见窦性P波，因处于心室的有效不应期而未得以下传，为不完全干扰性房室脱节。
心电图诊断：急性下壁心肌梗死、显着窦性心动过缓、交界性逸搏性心律、不完全干扰性房室脱节。
7月1日10点41心电图可见: STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高明显，Ⅲ、aVF导联呈qr型。
异常Q波较前明显，ST段抬高更加明显。
后行冠脉照影发现右冠状动脉自近段起完全闭塞。
7月3日复查心电图示Ⅲ、aVF呈QS型，ST段回落明显，TⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置。
心电图诊断：急性下壁心肌梗死。
在后两幅图中我们发现，均未出现心律失常。
2.房室传导阻滞：急性心肌梗塞发生房室阻滞的发生率约为13～20％，其多发生在发病后72h以内，以下壁心肌梗塞或下壁合并后壁心肌梗塞最多见，多由右冠状动脉闭塞所致，阻滞部位多在房室结。
急性心肌梗塞并发三度AVB的70％病例发生于入院的24h内，下壁梗塞合并三度AVB的阻滞部位多在房室结，这种阻滞多为暂时性，不需要安置永久性起搏器。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
作为急诊科的诊断工具，心电图有 几项优势：容易操作，易于获取且费 用低。如诊断需要，心电图易于多次 重复进行
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
急性心肌梗死的心电图诊断
ST段抬高在V2 、V3最明显。 LAD近段闭塞的强有力的预测因素为aVL导 联ST段抬高，下壁导联ST段压低。ST段抬高 波及到Ⅰ、aVL常合并存在下壁导联的ST段 压低。
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
图表现为aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。 ST段变化的总和≥18mm。
急性心肌梗死的心电图诊断
右室梗死 透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm； V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的
特异性； 右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右
室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人， 常出现RBBB；
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
V3/III ratio: >1.2 in the LCX <0.5 in the proximal RCA 0.5~1.2 in the mid RCA
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
图表现为aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。 ST段变化的总和≥18mm。
急性心肌梗死的心电图诊断
右室梗死 透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm； V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的
特异性； 右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右
室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人， 常出现RBBB；
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
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急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
V3/III ratio: >1.2 in the LCX <0.5 in the proximal RCA 0.5~1.2 in the mid RCA
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断心电图是医生在诊断患者心脏疾病时的重要工具。
它可以直观地反映心脏的电生理活动，包括心率、节律、心室肥厚和心室是否存在缺血、坏死等。
本文将分别介绍急性心肌梗死和常见心律失常的心电图诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断急性心肌梗死是指冠状动脉的一支或多支分支突然发生血栓形成或破裂导致部分心肌坏死。
急性心肌梗死的诊断非常重要，时间就是心肌的生命。
通过心电图检查可以快速发现心肌梗死的情况。
以下是急性心肌梗死的心电图诊断标准：1.ST段抬高型急性心肌梗死：心电图上出现ST段抬高，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉前降支梗死或心内膜下梗死。
2.ST段压低型急性心肌梗死：心电图上出现ST段压低，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉后降支梗死。
3.非特异性ST段变化：心电图上出现ST段呈水平型或斜下型压低，持续时间短暂，常见于心肌缺血的早期或病情轻度。
4.Q波出现：心电图上出现Q波，深度不少于0.04秒，宽度不少于0.03秒，代表着心肌坏死发生。
5.T波倒置：心电图上出现T波倒置，多见于早期心肌缺血或心肌梗死后期。
以上是急性心肌梗死的心电图诊断标准，医生可以根据这些标准来快速判断患者是否患有急性心肌梗死。
常见心律失常的心电图诊断心律失常是心脏电生理活动发生紊乱的情况，常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、心房颤动、房性早搏和室性早搏等。
心电图是常见心律失常的非侵入性检查方法，以下是常见心律失常的心电图表现和诊断：1.窦性心动过速：心率大于100次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
2.窦性心动过缓：心率小于60次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
3.心房颤动：心房电活动随机、快速而无规律，QRS波形正常，R-R间期不规则，心室率通常在70-150次/分。
4.房性早搏：心电图上出现早搏，早搏起源于心房，QRS波形正常，R-R间期短于正常R-R间期。
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‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。 ‘损伤型改变’：主要为ST段抬高； ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电 向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相 反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内 膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区 －造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。
心肌梗死
超急期的T波
心肌梗死
2）急性期变化（1）
ST段改变：
在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图 改变，常在症状发作几小时内 出现。
起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T 波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST 段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大， 可以从<1 mm（轻微改变）到>10 mm（显著抬高） 。 有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的 “巨大的R波”或“墓碑”样改变。
心肌缺血
心肌缺血T波增高
心肌缺血
2）T波倒置
T波倒置
T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2 （仅与V1导联的T波倒置有关）；
心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1 导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。 T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。
下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心 肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室 室壁瘤，可能持续性的T波倒置可以几个月，偶尔可永久 性的存在。
心肌梗死
前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）
心肌梗死
2）急性期变化（2）
病理性Q波：
随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成， Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。 Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现， 但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。 大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标 志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收 缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。
ST段抬高的相关疾病
4）左心室肥厚患者V1到V3导联 ST 段抬高
ST段抬高的相关疾病
5）冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高
总结
多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常 Q波和T波改变等心电图改变； 仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时 出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗 死的特征性心电图改变！
V2
V3 V4
±
+ +
±
+ +
+
± －
－
－ －
－
－ －
+*
±* －
－
－ －
－
－ －
V5
V6 V7 V8 V9 aVl aVR aVF Ⅰ
±
－ － － － ± － － ±
+
+ ± － － + － － +
－
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±
+ － － － + － － +
－
－ － － － － － + －
－
－ ± + + － － + －
泰兴市人民医院 冯广智
主要内容：
缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变
心肌缺血 心电图对心肌缺血诊断价值
临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血 程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的 处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不 非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在 严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者， 仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％ 的患者心电图正常或较近正常。
ST段抬高的相关疾病
急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）－V2、 V3和V4导联ST显著抬高( > 5 mm)；III和aVF 导联也存在显著的ST段下移
ST段抬高的相关疾病
68岁男性患者胸痛伴胸前导联 ST段下移
ST段抬高的相关疾病
左束支阻滞患者V1导联为“不适当的一致性”（A）；左束支阻滞患者V6导联 存在“不适当的一致性”（B）；左束支阻滞患者V1导联“过分适当的一致性” （ C）
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
心电图是诊断AMI最基本的辅助工具； 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明 显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义； 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再 灌注治疗能改善预后。 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的 ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄 清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是 最基本的。
心肌梗死
梗死部位的定位
导联的解剖关系 • 下壁 II、 III 和 aVF导联
• •
前壁 侧壁
V1 to V4 导联 I、 aVL、 V5 和 V6
非标准导联
• •
右心室 后壁
右胸导联 V1R to V6R V7 to V9导联
左室心肌梗死定位诊断
前壁 V1 － 前侧壁 － 前间壁 + 高侧壁 － 下壁 － 正后壁 +* 后侧壁 － 后下壁（高位后壁） －
心肌缺血
ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D)
心肌梗死
1）超急期变化
AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产生高大 的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连 接，这些表现持续仅几个小时。 超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电 图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作 后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。
心肌梗死
下壁和前壁导联的病理性Q波
心肌梗死
2）急性期变化（3）
T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐 加深； 坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置 可在急性期同时存在；
开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于 心肌梗死演变过程。
心肌梗死
陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示 左心室壁瘤）
心肌缺血
缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和 胸痛发作时（下图）
心肌缺血
缺血性胸痛患者显著的ST段下移
心肌缺血
非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥 厚患者（下图）
心肌缺血
不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移
心肌缺血
5）ST段抬高
胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于 冠脉痉挛性 (变异型或 Prinzmetal‘s) 心绞痛。
其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发 生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤 酶学异常的证据）。
心肌缺血
胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解 转变为正常
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三 种类型的图形。
心肌梗死
急性下壁心肌梗死伴右心室梗死
心肌梗死
急性下壁心肌梗死伴右心室梗死
心肌梗死
孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移)
心肌梗死
V8和V9后胸导联 ST 段抬高
急性前间壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
急性广泛前壁及侧壁心肌梗死
ST段抬高的相关疾病
无并发症的左束支阻滞ST－T改变与主波方向相反 （注意V1－V3导联 ST段抬高）
心肌缺血
不稳定性心绞痛表现为倒置的T波
心肌缺血
3）T波双向改变
某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在 胸前导联是急性心肌缺血的特征。
双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不 稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。
心肌缺血
Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina
心肌缺血
4）ST段下移（ST depression)
典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常 和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开 始很困难。
典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通 常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的 终末部分和T波开始部分是困难的。 ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST 段和T波之间更明显的角度。
ST段抬高的相关疾病
同一例患者入院后迅速发生左束支阻滞 （注意：V3导联 ST段下移， 这个是“不 适当的一致性”例子）
ST段抬高的相关疾病
1）良性的早期复极化
ST段抬高的相关疾病
2）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高
ST段抬高的相关疾病
3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）
心肌梗死
心肌梗死心电图的演变过程
心肌梗死
位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺 血、损伤和坏死的心电图波形改变：
缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差； 损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型 心绞痛也可出现； 典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依 据；
心肌梗死
超急期的T波
心肌梗死
2）急性期变化（1）
ST段改变：
在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图 改变，常在症状发作几小时内 出现。
起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T 波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST 段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大， 可以从<1 mm（轻微改变）到>10 mm（显著抬高） 。 有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的 “巨大的R波”或“墓碑”样改变。
心肌缺血
心肌缺血T波增高
心肌缺血
2）T波倒置
T波倒置
T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2 （仅与V1导联的T波倒置有关）；
心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1 导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。 T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。
下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心 肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室 室壁瘤，可能持续性的T波倒置可以几个月，偶尔可永久 性的存在。
心肌梗死
前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）
心肌梗死
2）急性期变化（2）
病理性Q波：
随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成， Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。 Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现， 但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。 大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标 志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收 缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。
ST段抬高的相关疾病
4）左心室肥厚患者V1到V3导联 ST 段抬高
ST段抬高的相关疾病
5）冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高
总结
多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常 Q波和T波改变等心电图改变； 仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时 出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗 死的特征性心电图改变！
V2
V3 V4
±
+ +
±
+ +
+
± －
－
－ －
－
－ －
+*
±* －
－
－ －
－
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V5
V6 V7 V8 V9 aVl aVR aVF Ⅰ
±
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+
+ ± － － + － － +
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－ － － － ± － － ±
±
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－
－ ± + + － － + －
泰兴市人民医院 冯广智
主要内容：
缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变
心肌缺血 心电图对心肌缺血诊断价值
临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血 程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的 处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不 非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在 严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者， 仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％ 的患者心电图正常或较近正常。
ST段抬高的相关疾病
急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）－V2、 V3和V4导联ST显著抬高( > 5 mm)；III和aVF 导联也存在显著的ST段下移
ST段抬高的相关疾病
68岁男性患者胸痛伴胸前导联 ST段下移
ST段抬高的相关疾病
左束支阻滞患者V1导联为“不适当的一致性”（A）；左束支阻滞患者V6导联 存在“不适当的一致性”（B）；左束支阻滞患者V1导联“过分适当的一致性” （ C）
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
心电图是诊断AMI最基本的辅助工具； 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明 显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义； 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再 灌注治疗能改善预后。 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的 ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄 清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是 最基本的。
心肌梗死
梗死部位的定位
导联的解剖关系 • 下壁 II、 III 和 aVF导联
• •
前壁 侧壁
V1 to V4 导联 I、 aVL、 V5 和 V6
非标准导联
• •
右心室 后壁
右胸导联 V1R to V6R V7 to V9导联
左室心肌梗死定位诊断
前壁 V1 － 前侧壁 － 前间壁 + 高侧壁 － 下壁 － 正后壁 +* 后侧壁 － 后下壁（高位后壁） －
心肌缺血
ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D)
心肌梗死
1）超急期变化
AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产生高大 的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连 接，这些表现持续仅几个小时。 超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电 图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作 后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。
心肌梗死
下壁和前壁导联的病理性Q波
心肌梗死
2）急性期变化（3）
T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐 加深； 坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置 可在急性期同时存在；
开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于 心肌梗死演变过程。
心肌梗死
陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示 左心室壁瘤）
心肌缺血
缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和 胸痛发作时（下图）
心肌缺血
缺血性胸痛患者显著的ST段下移
心肌缺血
非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥 厚患者（下图）
心肌缺血
不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移
心肌缺血
5）ST段抬高
胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于 冠脉痉挛性 (变异型或 Prinzmetal‘s) 心绞痛。
其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发 生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤 酶学异常的证据）。
心肌缺血
胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解 转变为正常
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三 种类型的图形。
心肌梗死
急性下壁心肌梗死伴右心室梗死
心肌梗死
急性下壁心肌梗死伴右心室梗死
心肌梗死
孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移)
心肌梗死
V8和V9后胸导联 ST 段抬高
急性前间壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
急性广泛前壁及侧壁心肌梗死
ST段抬高的相关疾病
无并发症的左束支阻滞ST－T改变与主波方向相反 （注意V1－V3导联 ST段抬高）
心肌缺血
不稳定性心绞痛表现为倒置的T波
心肌缺血
3）T波双向改变
某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在 胸前导联是急性心肌缺血的特征。
双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不 稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。
心肌缺血
Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina
心肌缺血
4）ST段下移（ST depression)
典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常 和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开 始很困难。
典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通 常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的 终末部分和T波开始部分是困难的。 ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST 段和T波之间更明显的角度。
ST段抬高的相关疾病
同一例患者入院后迅速发生左束支阻滞 （注意：V3导联 ST段下移， 这个是“不 适当的一致性”例子）
ST段抬高的相关疾病
1）良性的早期复极化
ST段抬高的相关疾病
2）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高
ST段抬高的相关疾病
3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）
心肌梗死
心肌梗死心电图的演变过程
心肌梗死
位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺 血、损伤和坏死的心电图波形改变：
缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差； 损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型 心绞痛也可出现； 典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依 据；