急性心肌梗死心电图解析
急性心肌梗死猝死预警心电图
急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。
AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。
急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。
急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。
本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。
（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。
方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。
因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。
超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
急性心肌梗死心电图
右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
急性心肌梗死不典型心电图表现
②合并右束支传导阻滞(RBBB)：
单纯RBBB时,QR波很 少在V2及其以左的导 联出现,若右中部心 前导联乃至左心前导 联出现Q波,则支持合 并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF 导联出现Q波,但不应出现 在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈现QR波,则支持下 壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时, 由于二者QRS向量向前,诊 断需密切结合临床。
⑤心房梗塞
均与心室MI一并出现,常伴房性 心律失常。
⑤心房梗塞心电图特点
导联中P 段抬高>0.5mm，对侧V >0.5mm a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2 导联中压低； 导联中压低； ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联 ｂ、Ⅰ导联中P 段抬高>0.5mm,在 >0.5mm, 中压低； 中压低； ｃ、有房性心律失常时 胸导联中P 有房性心律失常时, ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低 mm， 导联中压低>1.2mm； >1.2mm >1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm； ｄ、P波可不正常,如呈“ 型 ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规 型 则形或有切迹等； 则形或有切迹等； ｅ、在小振幅的导联中 在小振幅的导联中P 段压低, ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导 联的抬高。 联的抬高。
③部分心肌梗死
多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演 变规律; 如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T 波并有演变者,即可为急性小片状MI。将 V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记, 可有助于诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死及常见心电图识别
5．心脏传导阻滞
• 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传 导迟延或阻断
• 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；
• 按严重程度分为： • Ⅰ度（传导延缓）、 • Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、 • Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）
Ⅱ度窦房传导阻滞
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩 短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现 象）；
特点：突发突停，心室率快速而匀齐，
•
＞150次/min；
室上性（包括房性、交界性）；
室性心动过速。
1）阵发性室上性心动过速
• P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； • 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。
2）阵发性室性心动过速
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min。
急性心肌梗死及常见心电 图识别
急性心肌梗死心电图典型图例
急性下壁系列心肌梗死
1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：
二度至高度房室传导阻滞，（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死： 第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒 置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现 一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性 P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔 固定不变。
Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
9-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五 天，当时发生心绞痛）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院 前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显 倒置转为明显正向。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
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斜直型抬高
指ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地 移行到T波近支，以致二者不易区分，此时 ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽； 继之变直的ST段显著抬高，T波仍然直立， 因而T波显得较前更为宽大 特点 斜直型ST段的形态很重要ST
段抬高与否并非必要条件 ST段上移程度很轻 T波微小，仅ST段呈斜直状 多见于Ⅱ Ⅲ avF导联
ST V2抬高＜3.2mm ST V4-V6抬高或新出现Q波 STⅡ Ⅲ avF无明显压低或轻微抬高 STavL无明显抬高
RCA近段病变
STⅢ 抬高＞ ST Ⅱ 抬高 ST ⅠavL压低＞1mm ST V3压低/ STⅢ抬高＜0.5 出现右室心梗 常出现血流动力学改变
LCX近段病变
前间壁---------------------V1-V3 前壁-------------------------V1-V4 高侧壁---------------------Ⅰ avL 广泛前壁-----------------V1-V5±Ⅰ avL 下壁-------------------------Ⅱ Ⅲ avF 正后壁---------------------V7-V9 右室-------------------------V3R-V5R
急性心梗、心包炎及早复极鉴别
弓背型抬高
是AMI早期常见的一种类型，指ST段上凸升 高形似弓背，抬高的ST段下行时又平滑移 行于T波，两者无明显界限，构成一条突起 于基线以上的弓形曲线，故又称单向曲线 应于以下情况鉴别
变异性心绞痛暂时性ST抬高 室壁活动障碍时持续性抬高 高钾血症右胸导联ST段弓背型抬高
诊断模式的转变
3:2模式
1+1模式
传统观点
缺血性胸痛病史
心电图ST-T动态改变 心肌酶学的升高
最新观点
心肌生化标记物升高（超过参考上限值的 99百分位值）1 +1项心肌缺血证据：
心肌缺血症状 新的ST段改变或LBBB 出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌或新的区域性室壁运 动异常
ST avR抬高 STⅠⅡ及ST V4-V6压低 ST avR抬高＞ ST V1抬高
LAD近段病变
ST V1-V5及avL抬高，以V2抬高最明显 STⅡ Ⅲ avF压低＞1mm STavF压低＞ STavL抬高 ST V1抬高＞ STavR抬高 新出现的CRBBB
LAD中远段病变
墓碑型抬高
巨大R波
拇指法则
主要内容
心肌梗死新定义 心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位 ST段抬高形态与识别 几个特殊问题
缺血性J波
定义：
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重 的急性心肌缺血事件时，ECG可以新出现J波或 原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为～ 是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的ECG改 变
STⅡ 抬高＞ ST Ⅲ抬高 ST ⅠavL不压低或抬高 ST V3压低/ STⅢ抬高＞1.2 ST V1-V3压低
下壁心肌梗死梗死血管判断
RCA病变
STⅢ 抬高＞ ST Ⅱ 抬高 ST ⅠavL压低 若伴右室心梗则考虑RCA病变 若出现血流动力学改变则考虑RCA近段病变
斜直型抬高
墓碑型抬高
ST段向上凸起并快速升高达8-16mm之间， 凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小， 时限＜0.04s；抬高的ST段与其后T波的升 支融合，因此难以辨认单独T波，且T波常 无倒置 是AMI严重心肌损伤的特殊表现形式，提示 多支病变，易导致各种室性心律失常，预 后不良，故名墓碑型
冠状动脉解剖
冠状动脉供血
左室
前间壁、前壁、心尖部、二尖瓣乳头肌—LAD 前侧壁----D和（或）OM 下壁、后壁及下侧壁----RCA和（或）LCX 室间隔:前上2/3—LAD；后下1/3--RCA和(或) LCX
右室----RCA 左房----LCX 右房----RCA
左主干病变
ST段抬高形态
新月型 弓背型 斜直型 墓碑型 巨大R型
新月型抬高
亦称ST段凹面向上型抬高，持续数小时至数周， 幅度1-10mm，常伴有对称导联ST段压低，尤 其以急性下壁心梗时更多见 敏感性高，但特异性低 有许多情况可成此型心电图表现
急性心包炎 早复极综合征 机体低温 电复律后 颅内出血 高钾血症
主要内容
心肌梗死新定义 心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位 ST段抬高形态与识别 几个特殊问题
心梗急性期ECG再分期
超急期
T波改变
进展期
ST段动态改变
确定期
Q波稳定
主要内容
心肌梗死新定义 心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位 ST段抬高形态与识别 几个特殊问题
心肌梗死心电图定位
缺血性J波
缺血性J波
LBBB的AMI诊断
急性心肌梗死心电图解析
主要内容
心肌梗死新定义 心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位 ST段抬高形态与识别 几个特殊问题
定义及分型
Hale Waihona Puke 定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死 分型：
1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI致心源性猝死 4型：PCI相关心梗 5型：CABG相关心梗
下壁心梗伴STavR压低，无论STV1 STⅡ 抬高≥ ST Ⅲ抬高 是否压低，均属高危亚型，提示 梗死面积大，预后不良
LCX病变
ST ⅠavL不压低或抬高 若ST V7-V9抬高，RV1异常增高，则考虑LCX病变
主要内容
心肌梗死新定义 心肌梗死心电图分期 心肌梗死心电图定位 ST段抬高形态与识别 几个特殊问题