急性心肌梗死的心电图诊断
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别心肌梗死超急期的心电图表现T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。
所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。
一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV 即为T波高耸。
高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。
ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高 1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。
少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。
等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。
②QRS波群起始部的切迹、顿挫。
③进展性Q波。
④存在Q波区。
⑤R波丢失。
其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。
超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。
其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。
其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。
②ST 段抬高呈凹面向上。
③有明显T波。
④胸前导联T波高大、对称。
⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。
⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。
急性心肌梗死心电图诊断和论文
浅谈急性心肌梗死心电图诊断和分析摘要：心肌梗死（ami）包含有早期超急性损伤期：急性梗死充分发展期、慢性稳定期；心电图是诊断的重要标准，心电图诊断ami 进展迅速，现就自己临床常见的诊断标准与大家进行分享。
关键词：急性心肌梗死心；电图诊断；分析【中图分类号】r540.41【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0123-01ami 是临床上非常常见的一个急危重症，严重威胁着人民的生存质量和生命健康，（1）心电图分期：①早期超急性损伤期：指梗死后数小时或10余小时，此期心室颤动发生率高。
a.急性损伤区传导阻滞：梗死导联的r波上升速度缓慢，致使vat≥0.045s，qrs时间增宽达0.12s，常有r波电压增高。
b.st段急剧抬高：呈凹面向上，前壁梗死st段抬高≥5mm，下壁梗死≥2mm，甚至可达10～15mm。
c.t波高尖：为心肌严重缺血，细胞内钾外逸引起心肌局部高钾所致。
两肢近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近乎直立冠状t波，为ami最早出现的改变。
②急性梗死充分发展期：从第一期的单向qrs-t曲线变为叁相曲线，出现病理性q波、st段抬高逐渐回到等电位线，出现t波一系列演变；倒置→倒置最深→逐渐变浅→t波直立或固定倒置。
③慢性稳定期：心电图无动态变化，此外，在早期超急性损伤期过渡到急性充分发展期之前，抬高的st段和高大的t波可恢复常态，暂时呈酷似“正常”的伪性改善，应注意动态观察。
（2）心电图诊断ami进展：①急性下壁梗死：由于ⅱ、ⅲ、avf3个导联轴不能充分反映下壁梗死的向量缺失，故急性下壁梗死时不一定3个导联均出现q波，且q波可能较小，其时间不一定≥0.04s。
有报道，ⅱ、ⅲavf均无q波者占29%～36%，而均有q波者12%～15%2，ⅲ、avf有q波者24%～29%，仅ⅲ有q波20%～27%，仅avf有q波者0%～8%。
如及或avf的qrs波呈w型，额面电轴1者占60%，v2中r/s者占100%。
急性心肌梗死心电图
右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
急性心肌梗死不典型心电图表现
②合并右束支传导阻滞(RBBB)：
单纯RBBB时,QR波很 少在V2及其以左的导 联出现,若右中部心 前导联乃至左心前导 联出现Q波,则支持合 并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF 导联出现Q波,但不应出现 在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈现QR波,则支持下 壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时, 由于二者QRS向量向前,诊 断需密切结合临床。
⑤心房梗塞
均与心室MI一并出现,常伴房性 心律失常。
⑤心房梗塞心电图特点
导联中P 段抬高>0.5mm，对侧V >0.5mm a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2 导联中压低； 导联中压低； ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联 ｂ、Ⅰ导联中P 段抬高>0.5mm,在 >0.5mm, 中压低； 中压低； ｃ、有房性心律失常时 胸导联中P 有房性心律失常时, ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低 mm， 导联中压低>1.2mm； >1.2mm >1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm； ｄ、P波可不正常,如呈“ 型 ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规 型 则形或有切迹等； 则形或有切迹等； ｅ、在小振幅的导联中 在小振幅的导联中P 段压低, ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导 联的抬高。 联的抬高。
③部分心肌梗死
多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演 变规律; 如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T 波并有演变者,即可为急性小片状MI。将 V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记, 可有助于诊断。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
【心电图 课件】急性心肌梗死诊断最标准
透壁性MI
QSV1-V5 提示透壁性前壁MI
非透壁性MI
女性，61岁，冠心病，MI，冠脉 造影，前降支 狭窄90%，右冠 状动脉狭窄95%，中段闭塞。 窦性心律，II、III、aVF、V1-V4 出现异常Q波。I、aVL导联ST下 降0.05、0.10mV，I、II、III、 aVF、V2-V6导联T波倒置。
前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室
经典的AMI心电图形分期
• 超急性损伤期 • 急性期 • 演变期(进展期) • 陈旧期
• 现在的AMI患者PCI术后， 演变期消失了。
• 这种分期对于未接受治疗 的患者仍然有用。
经典的AMI心电图形分期
经典的MI超急性损伤期
急性冠脉阻塞，可立即引 起急性损伤阻滞图形改变，发 展成为ST段抬高的AMI。心电 图特征：
新生的Q波或QS波，若能除外其他原因 引起的异常Q波，即可诊断为AMI。
临床上开展的溶栓治疗AMI可使便死部 位Q波迅速变小，见于溶栓后冠脉再通 者。梗死区Q波缩小的原因与血管再通， 梗死四周处于冬眠的心肌恢复了血供， 又能开始除极化有关。
AMI三大心电图特征-损伤型ST段抬高
损伤型ST段演变
在坏死区的导联上，ST段呈损伤型抬高，是 AMI最具有诊断意义的指标。
1. 新生的Q波或Q 波 增宽增深
2. ST段显著抬高 3. T波直立
经典的急性期MI演变期
典型的AMI演变期，心电图上表现 1. 新生的Q波或Q 波增宽增深 2. ST段弓背抬高开始回落 3. T波直立转为正负双向、倒置
男性，51岁，AMI 5天
经典的陈旧期MI
1. 遗留永久性Q波、Q 波减小或消失 2. ST段回落至基线或持续抬高 3. T波直立转为直立或持续倒置
急性心肌梗死的心电图诊断
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低
3 工程项目管理规划
前壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意 义增加。
如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的 ST段抬高都可能是急性心肌梗死。
当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可 能>1mm具有诊断意义。
侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。
3 工程项目管理规划
对应性ST段压低
3 工程项目管理规划
ST段压低与T波倒置
ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶 栓治疗适应证。
V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应 证。
终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。
如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。
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② ③ ④ ⑤ ⑥
可诊断同时存在的心律失常。
检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。
因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用 的检查手段。
•4
三型基本改变
1、缺血型改变 2、损伤型改变
3、坏死型改变
•5
1、缺血型改变
T 波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小 时，典型者表现为 T 波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状， 电压可高达 2mV。随后T 波倒置，倒置 T 波常双肢对称,顶 角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状 T 波”。
•8
巨R型ST段抬高
心电图表现为QRS波 与ST-T融合在一起， ST段呈尖峰状抬高或 下斜，J点消失，R波 下降支与ST-T浑然成 一斜线下降，致使 QRS波、ST段与T波 形成单一三角形。 （峰尖边直底宽）
•9
3、坏死型改变（Q波）
① ②
何谓 Q波及 QS波： R 波前面的负向波称为 Q 波，较小的 称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。 正常q波: 正常人V1、 aVR偶见QS波，V1-V3不能有q 波。其他导联均可见q （ Q）波。但除aVR外，q波宽 度应＜ 30ms,深度＜同导联R波的1/4。 异常Q波（病理性Q波）:除aVR 导联外，其余导联出现 宽度≥ 30ms ，深度≥同导联 R 波的 1/4 的 Q 波，均称为 异常Q波。
③
•10
正常q波
异常Q波
•11
急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形
•12
AMI的演变与分期
演变
何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、 规律性的动态改变，这一改变称为演变。
随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分 患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性 心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的 演变过程。
•16
AMI的分型
1、ST 段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白 +红细胞），须溶栓治疗尽快开通 罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。 2、非ST 段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭 塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。此 型多进展为非Q波型心肌梗死。
•15
AMI的演变与分期
2 、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的 混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复至基线。
3 、亚急性期（近期）：梗死后数周至数月。从ST 段恢复 至基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。
4、陈旧期：梗死后数月到数年，倒置的T波已恢复正常或 长期无变化，多残留异常Q波。
心肌梗死心电图表现
——中山大学附属第五医院心内科 刘天民
急性心肌梗死的概念
急性心肌梗死（ AMI ）—— 是指心肌 缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的 坏死。
•2
急性心肌梗死的临床诊断标准
心肌坏死标记物（cTn )↑+一项缺血证据：
①症状； ②新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB)；
•18
心肌梗死心电图的定位诊断
部位 前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁 下壁 后壁 右室 心电图受累导联 V1、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、avL V1～V6 Ⅰ、avL Ⅱ、Ⅲ、avF V7～V9 V1、V3R～V5R
•19
冠状动脉分布图
冠状动脉分布图
1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM） 左前降支（LAD）：间隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。对角支（D，26支 ）。 左回旋支（LCX）： 房室结脉或左房支、钝缘支（OM，1-4支） 后降支 （PDA） 2.右冠状动脉（RCA）圆锥支（CB）窦房结支（SNA）右室支（RVB） 锐缘支（AM）房室结支（AVNB） 后降支（PDA）左室后侧支（PL）
•17
AMI的分型
随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急性心 肌梗死作出判断的要求也愈来愈高，而异常Q波多需在发病 数小时（甚至几天）才能出现，从临床实际需要出发，目前 将急性心肌梗死按有无 ST 段的抬高分为“ ST 段抬高型”和 “非 ST 段抬高型”的急性心肌梗死。以 ST 段改变代替传统 的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。
•6多样化，常见的有弓背向 上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST 抬高。ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。
•凹面向上型 •弓背向上型
•斜升型
•墓碑型
•巨R型
•7
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
•21
心电图判断梗死相关动脉
部位 前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁 下壁 后壁 右室 心电图受累导联 V1 、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、 avL V 1～V 6 Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF V7～V9 V1、V3R～V5R 可能受累的冠脉 LAD近端，间隔支 LAD或其分支 LAD中段或LCX LAD近端 LCX RCA；LCX或LAD远 端（不常见） RCA或LCX RCA •22
AMI下壁、后壁、右室
•23
AMI广泛前壁
•24
右冠近段闭塞（下壁）
•25
左主干次全闭塞STaVR>STV1（6+2现象）
•26
③新出现Q波；
④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常； ⑤冠造/尸检冠脉内血栓。
心电图诊断AMI的优点
①
对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌 坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现， 7-14日消失）。
心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 是评价再灌注治疗疗效的指标。 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。
•13
演变过程与分期
•正常 •超急期 •急性期
•亚急性期
•陈旧期
•AMI演变与分期示意图
•14
AMI的演变与分期
分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期：
① ② ③
1、超急期:梗死后数分钟到数小时，表现为： 巨大高耸的T波；
斜升的ST段；
有时QRS-ST-T波融合单相曲线，但不出现异常Q波。