病例分析

请解答：


(1)您认为患者可能的临床诊断是什么? (2)列出您的护理目标、护理诊断。该患者 预后如何? (3)您应如何配合医师抢救?

（1）患者可能为急进性高血压、高血压危 象、左心衰竭、肾衰竭

护理目标：迅速降压、制止抽搐、脱水、排钠、 降低颅内压
护理诊断：①疼痛：剧烈头痛：与精神刺激诱使 血压骤升所致②活动无耐力：氧的供需失衡有关 ③气体交换受损：全身细小动脉暂时性强烈痉挛 致左心衰竭所致④体液过多：肾衰竭所致。⑤有 发生心绞痛、肺水肿及高血压脑病的潜在危险。 该患者预后差，目前即有生命危险。一般存活期 1年左右，有20%-50%可能存活至5年以上。



（3）配合医生抢救的做法：置患者半卧位， 安定情绪，给予氧气吸入，备好一切抢救 用品；迅速准确按医嘱给予脱水、降压及 解痉药物；建立静脉通路，静脉使用降压 药时严格调节滴速，以免血压骤降。；随 时严密观察血压心率呼吸神志等变化，遇 特殊情况，立即向医生报告，并商讨进一 步抢救方案，同时填写特别护理记录单。
请解答：



(1)该患者原发性高血压属何型、何期? 肾功 能检查结果能说明什么问题? (2)请您作出护理诊断。 (3)指导该患者在平时饮食中应注意哪些问 题?


属原发性高血压缓进型，二期。内生肌酐清除率 轻度下降，斜肌酐、尿素氮轻度增高，说明肾实 质肾小球滤过功能已明显受损，也是考虑原发性 高血压的重要依据。 护理诊断：①舒适的改变：头痛头晕：原发性高 血压所致②睡眠形态紊乱：失眠。③体液过多： 肾功能不全所致④潜在并发症：心力衰竭，高血 压脑病，肾衰竭。 平时饮食中适当控制钠盐，以低盐、低动物脂肪 为宜。多食新鲜蔬菜水果、精肉、鱼等富含维生 素及蛋白质食物，选用植物油，每天控制食量及 总热量，少进甜食，戒烟，少饮酒。

该患者宜入冠心病监护病房，至少2周左右。 1周内有生命危险。如积极抢救，不发生心 源性休克、心力衰竭，仍有康复可能，如1 周内，尤其是4-48小时内出现致命性心律失 常，也有猝死可能。一般在两周后，方基 本脱离危险。
病 例（五）


66岁男性患者，原发性高血压19年。经常有头痛、 头晕、耳鸣、失眠等，近3～4年常感上眼睑肿胀、 恶心、食欲不振等。 体检：血压24．0／14．7 kPa(180／110 mmHg)， 脉率80次/分，律齐，心浊音界向左下扩大， A2>P2，两肺呼吸音稍粗但无啰音，肝、脾肋下未 及，肾区无叩痛。下肢无水肿。实验室检查：血 尿素氮8.1 mmol／L，血肌酐131．2umol／L，内 生肌酐清除率75 ml／min。

ห้องสมุดไป่ตู้ 病 例（六）


32岁男性患者。10个月前体检时发现高血压，以后血压逐 渐增高，舒张压常在17 kPa以上。近1个月来，自感明显 乏力，眼睑水肿，数次夜间因气憋而惊醒，经常发生无原 因的恶心。今因与妻子口角后突然剧烈头痛、头晕、恶心、 呕吐、胸闷、心悸、气急、口干、出汗、尿少、视物模糊 而就诊。 查体：体温37．8℃，脉率108次／分，血压30．7／18．1 kPa(230／136 mmHg)；神清、烦躁、气促、面红；心浊音 界向左下扩大，A2>P2；两肺及腹部尚无异常发现。查体 时两次呕吐出胃内容物，手足发抖，偶见抽搐。眼底镜下 见视网膜上有出血、渗出，眼底动脉痉挛，视乳头水肿。 心电图示左心室肥大、心肌劳损；x线胸片示心胸比例>60 ％，心影向左下增大。实验室检查尿蛋白(++)，血尿素氮 28 mmol／L，血肌酐287 pmol／L。

病 例（四）


54岁男性患者。约40分钟前进餐后突然感到剑突 处压榨样闷痛，并向左臂放射，伴呕吐、冷汗及 濒死感。 体检：体温37．8℃，脉率110次／分，律尚齐， 血压12．5／9．3 kPa，两肺无特殊，腹部平软， 剑下按之不适，肝浊音界正常。心电图示II、Ⅲ、 aVF导联的S-T段抬高，并有深而宽的Q波。I、aVL 导联的S-T段压低，偶见室性期前收缩。实验室检 查AST、LDH均属正常；x线检查心影未见增大，两 肺无阴影，膈下未见游离气体。
病 例（八）


28岁男性患者，因胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力1周，晕 厥1次入院。患者几天前踢足球后觉得特别疲乏，当晚8时就 寝时出现心慌及心跳突然停顿感。自次日起即常有类似发作， 还时感喘气受憋，心前区隐隐不适，但未予重视。就诊前1 小时上班途中，突然无原因地心悸，继而晕厥在公共汽车上。 经旁边乘客扶起后即清醒。经回忆，10天前曾因淋雨着凉而 发热、咽痛、流涕、全身酸痛，偶有咳嗽、腹泻。当地医院 诊为“上感”，服对乙酰氯基酚(泰诺)、先锋霉素后愈。 查体：体温37．8℃，脉率104次／分，呼吸率24次／分，血 压：14/9．5 kPa；神清，焦虑不安；心脏听诊：心率108次 ／分，可闻室性期前收缩6～8次／分，心尖区第一心音低钝， 收缩期1I级吹风样杂音。两肺、腹部及神经系均无异常发现。
请解答
(1)您认为该病人患何病?；其心功能如何？ (2)请列出您的护理诊断。 (3)如何对该病人进行健康指导?
可能是风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭 窄，风 湿活动，心功能Ⅰ级
护理诊断
①体温过高：与链球菌感染有关 ②疼痛：双膝关节痛，风湿活动所致 ③舒适的改变：头痛乏力，与发热有关 ④恐惧焦虑：担心丧失劳动力或有生命危险 ⑤知识缺乏：缺乏自我保健及卫生保健知识 ⑥潜在并发症：心力衰竭



（2）入院后还应作动脉血气分析，床头摄X线胸片及进 行三大常规、心电图、肝肾功能等检查。 （3）病情危重，预后较差，如积极抢救可挽回声明，然 肺功能难恢复正常。以后还会因感染等有音再度发作，并 如此反复数次，最终多死于呼衰。 （4）在暂时获救缓解期，尤其要注意防止呼吸道感染， 进行腹式呼吸功能锻炼业等，可打太极拳以增加肺活量， 改善症状，提高呼吸道防御功能。饮食上给予高蛋白、高 热量、低盐为原则，下肢水肿时严格控制食盐量
（3）健康指导

（见保健指导）
病 例（二）

46岁男性患者。夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒。 被迫坐起，额部冷汗甚多，端坐呼吸，喘息，面色灰白， 口唇发绀。阵阵咳嗽，咯出粉红色泡沫状痰。近6个月多 来。已有3次类似发作，但程度均较轻。

体检：体温36．8℃，脉率120次／分，呼吸率34次/分， 血压21．3／8．6 kPa(160／65 mrnHg)；两肺闻及哮鸣音， 两肺底闻及少许湿性啰音；心界叩诊呈靴形增大，听诊心 尖区闻及奔马律，心率124次／分，律齐，主动脉瓣区第 二心音减弱，主动脉瓣区及心尖区闻及舒张期杂音。肝、 脾未及。下肢无水肿。
请解答：



(1)试列出对该患者的临床诊断和护理诊断。 (2)该患者入院后可能还需做哪些必要的检 查? (3)如何估计该患者病情发展及预后? (4)如经治疗缓解，生活中应注意些什么?


（1）临床诊断：慢性支气管炎、阻塞性肺 气肿、慢性肺源性心脏病，呼吸衰竭、心 力衰竭（右心衰竭）。 护理诊断：气体交换受损：呼吸衰竭所致； 意识改变：神志恍惚、昼睡夜醒，肺性脑 病所致；体液过多：右心衰竭所致；呼吸 道自净能力低下：咳嗽咯痰；有酸碱平衡 失衡和电解质紊乱的潜在可能.
病 例（七）


65岁男性患者，慢性咳喘18年，以秋冬季明显。近4～5年 渐重，且伴气急、胸闷、头昏、心悸、乏力等不适，尤在 干活、骑车时即感气促、心慌，常需休息半天方渐平息。 平时食欲不振、腹胀、恶心，晚间常见脚踝水肿。3周前 淋雨感冒，虽经当地医疗站打针、吃药仍时好时坏。近日 家人发现其夜间烦躁，无法平卧入眠，白天却少语，嗜睡 不醒，喘气十分费力，遂来院就诊。本人有吸烟史38年 体检：两手撑膝坐位，神志恍惚，面容呈猪肝色，球结膜 充血，鼻翼扇动，唇、甲发绀，颈静脉怒张，胸呈桶状。 叩诊呈过清音，听诊呼吸音轻，两肺有散在哮鸣音及湿性 啰音；心率116次／分，心音遥远，心界不清，肺动脉第 二音亢进，心前区未闻及器质性杂音；肝脏肋下3．5 cm， 移动性浊音征阴性，下肢凹陷性水肿(++)。
请解答：



(1)该病人最可能患有何病? (2)如入院后获得确诊，您能简要解释该病 是如何发生的吗? (3)您估计该病预后如何?有无危险? (4)请列出该病人的护理问题。 (5)您考虑可采取哪些护理措施。

（1）最可能是病毒性心肌炎 （2）病毒性心肌炎实质是心脏病毒感染引 起的心肌急性、亚急性、慢性炎症.该患者 10天前患上感，根据其临床表现，符合全身 性病毒感染特征，服用泰诺等药物后，因 症状明显好转，误认为痊愈，实际上该哦 种病毒已经血流直接侵犯心肌，引起心肌 损害和功能障碍，并通过免疫反应而治病。 患者就诊时的症状和体征也支持这一点。

（3）病毒性心肌炎的预后主要决定于
请解答：



(1)该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心 律失常可能性最大? (2)试解释该患者反复咯血的机制?如何紧急 处理？ (3)您应采取哪些护理措施?


(1) 风心病、二狭、心力衰竭、肺瘀血（咯血）、 心房颤动 (2)二尖瓣狭窄并咯血有瘀血性咯血、大量咯血和 肺梗死咯血3种形式。该例反复咯血丝痰多为，多 为前者，因肺瘀血咳嗽，支气管内膜微血管破裂 或渗出所致。可使用酚妥拉明、硝酸酯类等降低 动静脉压力药物，使咯血减轻或消失 护理措施：①半卧位休息，减少活动。②吸氧。 ③强心扩血管药物，纠正心衰减轻咯血④必要时 可待因口服，制止剧咳，减少咯血。⑤心理护理 ⑥病情观察⑦皮肤护理
请解答




(1)您考虑该病人发生了什么危重情况?可能 系何病所致? (2)急诊处理原则是什么? (3)您如何协助医师抢救? 左心衰竭和急性肺水肿 急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘 抢救（略）
病 例（三）

38岁女性患者，心慌、气急8年，反复咯血痰2年。 今又咯血丝痰不 止。体检：呼吸率32次/分，脉 率116次/分。血压14．7／10．7 (110／80mmHg)； 两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗。两肺散在湿性 罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤，叩 诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。 心尖区第一心音明显亢进，是否有开瓣音听不清， 第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限； 腹 部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。