2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
2.04急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
2.04急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
疑似卒中患者就诊
卒中团队到位
1.询问病史、神经系统查体，NIHSS评分
2.建立静脉通道
3.抽血化验（血常规、肝肾功能、电解质、血凝、血糖)
4.开出头颅CT平扫检查
获得CT平扫影像和/或报
告
脑梗死
脑出血，进入脑出血流程
溶栓时间窗内
超过溶栓时间窗
进入血管内介入流程/
是
评估是否存
神经内科常规治疗
在禁忌症
否
签署知情同意书
严密监测患者病情变化
rt-PA
血压、NIHSS、生命体
0.9mg/kg(最大剂量90mg)，10%
征等监测；及时复查头
配置溶液1
颅CT。
分钟内静脉推注，剩余1小时内滴泵。
患者病情稳定后，转入
神经内科病房继续治疗。
溶栓流程及注意事项
溶栓流程及注意事项溶栓治疗主要针对动脉血栓，特别是缺血性脑血管病的疾病。
以下是溶栓治疗的流程和注意事项：溶栓治疗流程：1. 患者应在发病后尽快就医，经过卒中的绿色通道到邻近医院的急诊科，急查头颅CT排除脑出血，同时行头颅磁共振弥散成像，发现早期的缺血性病灶。
2. 患者应急查血液分析、生化全套，包括尿常规和血常规，然后将患者送到病房进行溶栓评估，并告知患者溶栓的注意事项和风险，家属签字并同意后做术前的准备工作。
3. 静滴尼莫地平，术前做好备皮。
通知导管室进行备台，准备完毕后就把患者送到导管室，进行动脉溶栓治疗。
4. 溶栓治疗时，先对患者进行生理盐水静滴，保证通道通畅后连接提前备好的溶栓药物溶液，进行药物滴注。
在滴注过程中，应禁止其他药物的使用，并确保输液在2小时内完成。
5. 溶栓治疗完成后，患者将被送回病房。
在接下来的24小时内，会给予患者相应的抗菌治疗，并定时进行颅脑CT复查，同时做好危重病人的评估工作。
溶栓治疗注意事项：1. 密切观察病人的生命体征，特别是血压。
在溶栓过程中和溶栓后的24小时之内，应确保血压控制在一定范围内，以减少因高血压导致的出血并发症。
2. 在溶栓过程中，应对患者的基本生命体征进行严密监测，并观察患者是否出现不良反应，如皮肤瘙痒、头痛、头晕等。
若出现这些症状，应及时停药并进行针对性处理。
3. 溶栓治疗期间，尽量减少各类穿刺及注射，穿刺及注射后要适当延长按压时间。
4. 溶栓后，患者需保证充分卧床休息，尽量减少搬动次数，以避免血栓脱落引起的再次栓塞。
5. 溶栓后的24小时之内，应避免使用抗凝、抗血小板药物。
24小时之后，对于无禁忌症且没有继发性出血的患者，可以考虑使用抗血小板治疗来维持病情。
脑卒中静脉溶栓流程图
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。
2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。
3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。
（要求15五分内钟完成）。
静脉溶栓（要求60分内钟内完成）经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。
2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ）完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。
） 急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成）结果判定（要求45五分内钟完成）1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定；（1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊；（2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。
（3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。
急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。
电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT。
脑卒中溶栓流程
脑卒中溶栓流程
脑卒中溶栓是一种治疗脑血管阻塞的方法，旨在恢复脑部的正常血液供应，避免进一步的损伤。
以下是脑卒中溶栓的一般流程：
1. 初步评估：当患者出现中风症状时，医务人员会首先进行初步评估，包括了解病史、诊断症状以及评估风险因素等。
2. 急诊CT扫描：为确诊是否为缺血性中风，通常会进行急诊头部CT扫描。
这能帮助医生判断患者是否适合进行溶栓治疗。
3. 溶栓治疗决策：基于CT扫描结果和患者的具体情况，医生将决定是否进行溶栓治疗。
如果确认患者符合溶栓治疗的条件，医生会权衡利弊，与患者及家属进行充分沟通，共同决策是否进行溶栓治疗。
4. 血液检查：在开始溶栓治疗之前，医生会进行血液检查，包括血常规、凝血功能等，以检测患者是否存在出血风险。
5. 溶栓药物给药：如果决定进行溶栓治疗，医生会在一定时间内给予溶栓药物，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
这些药物可以帮助溶解血管内的血栓，恢复正常的血液供应。
6. 密切监测和护理：在溶栓治疗期间，患者需要
进行密切监测，并接受专业护理。
医生和护士会定期检查患者的病情、血压、心率以及可能的并发症。
7. 后续护理和康复：脑卒中溶栓治疗后，患者通常需要接受后续的护理和康复治疗。
这包括药物治疗、物理治疗、言语治疗等，以促进患者的康复和功能恢复。
请注意，脑卒中溶栓治疗是一项高风险的治疗方法，需要在专业医生的指导下进行，并且要根据患者的具体情况进行综合评估和决策。
以上流程仅供参考，具体的治疗方案应由医生根据患者的情况来确定。
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缺血性脑卒中静脉溶栓流程一、诊断应尽快进行病史采集和体格检查。
诊断步骤：①是否为脑卒中?②是缺血性还是出血性脑卒中?③是否适合溶栓治疗?二、评估与诊断①对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。
②在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血。
③应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。
④所有脑卒中患者应进行心电图检查(，有条件应持续心电图监测。
⑤用神经功能缺损量表评估病情程度。
⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。
三、一般处理1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。
②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
③体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
2、血压控制①准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg。
②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
③卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
卒中标准静脉溶栓流程
卒中标准静脉溶栓流程
1. 评估患者资格，首先需要对患者进行详细的评估，包括卒中
发病时间、症状、既往病史、用药情况等。
根据相关指南，通常要
求患者发病时间在4.5小时内，并且符合溶栓治疗的其他条件，如
无颅内出血、近期无手术等。
2. 检查影像学评估，进行头部CT或MRI检查，排除颅内出血
的可能性，评估患者的血管情况和梗死范围。
3. 制定治疗方案，根据患者的具体情况、病史和影像学表现，
制定静脉溶栓治疗方案，包括选择合适的溶栓药物、剂量和给药时
间等。
4. 监测生命体征，在进行静脉溶栓治疗前，需要对患者的生命
体征进行监测，包括血压、心率、血氧饱和度等，保持患者稳定。
5. 静脉溶栓药物给药，按照制定的治疗方案，通过静脉途径给
予溶栓药物，常用的溶栓药物包括rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）等。
6. 监测并处理并发症，在溶栓治疗过程中，需要密切监测患者的情况，包括出血风险等，并及时处理可能出现的并发症。
7. 后续观察和护理，静脉溶栓治疗结束后，需要对患者进行密切观察和护理，包括监测神经功能恢复情况、预防并发症等。
需要强调的是，静脉溶栓治疗是一项复杂的医疗技术，需要在专业医生的指导下进行，患者及家属也需要配合医护人员的工作。
在实际操作中，严格遵守标准流程，确保患者安全和治疗效果是非常重要的。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程及溶栓后管理
12
rt-PA动脉溶栓
中国指南2010
•发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓( ⅡB)
2020/11/3
13
我国缺血性卒中急性期治疗的现状
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
2020/11/3
14
有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来 强烈建议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以达到
最大化的治疗效果
对病人来说可能还有多余的时间，但对 于负责治疗医生来说则没有
体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿 刺术（锁骨下或颈静脉）
指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。
2020/11/3
3
缺血性脑卒中急性期特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中 某一特定环节进行的干预 rt-PA静脉溶栓（I类推荐，A级证据） rt-PA动脉溶栓（II类推荐，B级、C级证据） 抗血小板药物（I类推荐，A级证据）
2020/11/3
23
绝对禁忌症
活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常
2020/11/3
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
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缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
东莞市大朗医院神经内科
急性脑梗死溶栓治疗规范
一、医疗流程
（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。
（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
（八）溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。
直至24小时。
（九）rt-PA输注过程中注意事项。
出现下列情况，停止输注。
1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。
2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分）
3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化
4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。
（十）过敏反应处理
1、停rtPA；
2、停ACEI/ARB；
3、高流量吸氧；
4、根据情况应用抗组胺药：（1）扑尔敏口服；（2）异丙嗪肌注；（3）糖皮质激素静推。
5、肾上腺素静推
（十一）脑出血处理
1、脑出血的识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；
3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。
2、溶栓后颅内出血分型
HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。
HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。
PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应。
PH-2型：致命的血肿，＞30%梗死区，有明显的占位效应。
SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度
SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。
PHr-1型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。
PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。
3、出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；
2）血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。
3）症状性ICH：请神经外科或内科会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置。
（十二）静脉溶栓记录模板
患者男性，XX岁，突发XXXXXX小时，查体XXXXXXX，NIHSS？分，头CT检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往XXXXXX。
患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重？Kg，使用阿替普酶总量为mg（标准使用量0.9mg/Kg）,首先给予阿替普酶mg（总量的10%）静推，其余mg（总量的90%）以?ml/小时泵入。
持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者（时间）开始静脉溶栓，（时间）溶栓结束。
溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。
双侧鼻唇对称，伸舌居中。
四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-)，双侧侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。
NIHSS评分分，饮水试验级。
继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。
（十三）溶栓后治疗
24小时后复查脑CT，24小时后常规加用抗血小板聚集药物，有病情变化随时复查脑CT。
第二天常规复查凝血功能、血常规。
二、护理流程
1、医生通知准备溶栓，开始执行此预案。
2、溶栓前
1)测或询问患者体重，尽可能准确。
2)心电监护、吸氧。
3)抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝
血功能、D-二聚体），
4)开通静脉通道。
5)心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小
时内，1次/15分钟，随后6小时1次/30分钟，此后1
次/60分钟，直至24小时。
3、阿替普酶与生理盐水按1mg/1ml配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的10%静推，1分钟推完，其余药物在1小时内泵完。
4、溶栓过程及溶栓后最初2小时内，检测瞳孔1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。
直至24小时。
5、溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征。
6、最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。
7、溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管。
8、最初24小时内尽量避免下鼻饲管。
9、最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。
急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）
NIHSS卒中量表
格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）
注意：舌主要观察是否有舌源性肿胀，皮肤粘膜主要观察是否过敏、出血。