运行病历书写质控记录
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
最新运行病历质控登记本
万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。
病历质控活动记录
病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。
二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。
2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。
3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。
4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。
三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。
2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。
主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。
对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。
3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。
并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。
4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。
同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。
5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。
发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。
四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。
医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。
病历质控活动记录
质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。
病历讨论记录书写与质控
个人简介：罗海波，浏阳市人民医院质控科主任，心血管内科副主任医师，湖南省病案协会委员，长沙市病历质控中心委员，浏阳市病案质控中心主委。
2019各种病历讨论书写与质控浏阳市人民医院质控科 罗海波01020304案例分析总结术前病历讨论疑难病历讨论死亡病历讨论目录其他病历讨论0506病历讨论质控PART 01案例分析总结案例一XX年7月2日，患者李某，女，22岁，因“反复解粘液脓便4年余，再发10天”入住被告某市医院。
患者4年多前在无明显诱因下出现解黏液脓便，大便每日2·3次、成形，伴左下腹阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。
后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予以柳氮磺吡啶等药物维持治疗，病情曾有反复。
此处入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予以柳氮磺吡啶减量，随后出现解粘液脓血便，每日6~8次。
入院诊断：溃疡性结肠炎。
被告给予患者柳氮磺吡啶、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。
7月7日，患者腹泻较前有所好转，2~3次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌气闷。
被告根据患者的情况，给予停用柳氮磺吡啶，改美沙拉嗪治疗。
7月10日，患者仍有腹泻，3~4次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，发酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。
被告给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。
案例一7月14日，胃镜显示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。
7月17日，腹部MRI及腹部立位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。
因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。
7月18日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。
腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。
初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。
给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。
7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。
病历书写质控管理持续改进记录
病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录、病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录。
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。
二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。
2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。
3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。
4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。
5. 实行病历书写规范化管理。
对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。
6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。
7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。
三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。
1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。
但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。
2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。
如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。
针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。
3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。
对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。
四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。
2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。
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存在问题归类
1、项目填写不全，共______份
2、记录超时，共______份
3、签字超时，共______份
4、入院记录不合要求，共_____源自份5、首次病程记录不合要求，共______份
6、日常病程记录不合要求，共______份
7、知情同意书、授权委托不合要求，共______份
□4、医师疏忽大意，共______份
□5、其他原因：
改进措施
及整改情况评价
科主任签字：__________质控员签字：___________填表日期：______
8、手术、操作记录不合要求，共______份
9、医嘱、辅助检查单不合要求，共______份
10、其他质量缺陷:
,共______份
原因分析（在相应的项目上打√或填写）
□1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征，共______份
□2、医师对患者病情了解不够，共______份
□3、《病历书写基本规范》掌握不牢，共______份
运行病历书写质控记录
南阳南石医院医疗质量管理用表
科____月份运行病历书写质控记录分析表
说明：《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》第51页4.5.7.3要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”。
本月共检查
运行病历数量