运用PDCA持续改进麻醉术前访视 -
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术前准备流程PDCA管理
5、手术规范管理因素：
医务人员的因素：导致手术流程不规范的很大的 一部分原因是医务人员自身的不重视造成的，少 部分医务人员对手术流程管理主观意识淡薄； 对 规范手术流程欠重视；临床工作繁忙，疏于规范 手术流程；未形成良好的手术流程习惯；手术流 程管理知识不全面，培训效果参差不齐；规范手 术流程管理观念不强，管理不严格。手术流程流 于形式。
5.术前输血知情同意书未按规定执行。
6、手术管理培训按计划进行，覆盖率已达100% ，但医务人员对手术规范管理知识的掌握参差不 齐，仍不完全熟悉。
10月份和11月份手术流程不规范 病例数对比
行动（Action）
1.主要存在的问题：1、少部分医务人员对 手术流程管理主观意识淡薄； 2、对规范手 术流程欠重视；3、临床工作繁忙，疏于规 范手术流程；4、未形成良好的手术流程习 惯；5、手术流程管理知识不全面，培训效 果参差不齐；6、规范手术流程管理观念不 强，管理不严格。
2、手术流程流于形式。目前，科室手术流程管理 培训已完善，现存在的主要问题为医务人员自身 的因素：1）、创造手术规范管理氛围，提高规范 手术意识。2）采取多种形式加强手术规范管理知 识宣传，反复强化规范手术流程的必要性和重要 性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识， 从而提高手术规范管理依从性及知晓率。 3）、 加强教育培训，掌握手术规范管理知识、时机。
术前准备PDCA管理
遵义医科大学第五附属（珠海）医院
为了做好手术流程管理工作，我科以 病人为中心，围绕等级医院评审标准 实施细则。持续改进，切实维护好患 者利益，确保医疗质量和安全。
监测目标：
1、规范手术分级管理 2、完善术前讨论制度 3、完善术前查房记录、术前风险评估 4、手术知情同意管理、手术标识管理 5、手术安全核查制度 6、术前、术后访视制度麻醉
(完整版)运用PDCA提高麻醉前安全核查落实率
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
主题选定
查检表的设计
手术安全核查单缺陷查检表（初稿）
编号
手术科 室
患者姓名
住院号
手术名称
三方共 同进行 核查
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
改善后结果
总结分析
经过PDCA循环，提高了麻醉前安全核查 落实率，降低了医院的运行成本
PDCA模式不断循环，进行质量持续改进 行动要从转换思维模式开始 要有勇于创新的精神 PDCA循环的转动，不是哪一个人的力
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
措施拟定
多科室负责人开协调会 外一、外二科作为为试点单位 手术科室制定早交班时间规定 麻醉科提前做好术前签字及麻醉准备 建立完善的绩效考核机制 医务科、质控科加强监管力度
多科室负责人开协调会
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
7.2运用PDCA提高择期手术患者的术前访视率
53%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 一月
1月-3月手术访视率趋势图
70%
70%
54%
55%
二月
三月
访视率
达标访视率
一、F-术前访视率的定义
名称：术前访视
定义：是指手术室医护人员对择期手术患者 进行相关手术信息的交流的互动过程（1）。 护理人员在术前收集患者有关生理、心理、 社会文化等方面的资料，为患者提供合适、 有针对性。个性化的护理服务，以有效缓解 患者术前焦虑情绪，使血压、心率趋于稳 定，并有利于提高患者的遵医行为。
组员 钟以萍
组员 黄超英
组员 张继霞
组员 吉康龙
三、C-现行访视流程图
总务人员查看手术安排
填写术前访视单
携带访视单下病房访视病人
了解病历、病史，床旁访视病人 否
病人是否在病房 是
询问病史、过敏史、手术史、身体 情况等，交代术前注意事项
与病房护士交班 结束访视
结束访视
制作人：黄超英 制作时间：2018.02
ACTION
PLAN
从选题开始我们便将 其细分为九个步骤： “FOCUS-PDCA“
处理阶段
计划阶段
CHECK
检查阶段
Do
实施阶段
F-发现问题 O-成立小组 C-明确现状 U-分析原因 S-选择方案 P-计划
PDCA的执行程序：
PLAN
DO
CHECK ACTION
发现问题（F）
成立小组（O） 明确现状（C） 分析原因 （U） 选择方案（S）
全国爱婴医院 全省卫生系统行风建设先进单位 赣州市文明单位 赣州市五一劳动奖章 赣州市五一巾帼标兵岗
提高手术安全核查率PDCA
对策拟定及实施一
对策一
对策名称 真因
提高手术医生对核查重要性的认识 做到双方共同进行核查、及时签
手术医生对核查的重要性认识不足
改善前： 手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，认为只要手术医生 或巡回护士单方面做好核查即可，不需要双方共同进行核查。 对策内容： 1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念 2.加强手术人员的责任心； 3.加强法律教育 4.加强医护沟通。
对策实施： 1.组织科内手术医护人员学习手术部位标识流程的PPT； 2.组织考试，使手术医护人员从思想上，根本认识到手术部位标 识落实的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为。 负责人：郑XX 实施时间：2021.7.1-2021.7.30 实施地点：眼科二楼示教室
对策处置: 1.不定期抽查手术医务人员对手术部位标识及流程的熟悉情况； 2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律 法规； 3.做好医护间的沟通
…
定
—
—
…… … … … … …………
现况把
…… … … … … …………
握
—— — — — — ————
—— — — — — ————
…
目标设
…
定
—
—
………
解析
……… ———
———
…………………………
对策拟
…………………………
定
——————————
——————————
浙江衢化医院手术部位标识和安全核查查检表
对策措施： 1.组织学习院内手术安全核查制度培训。 2.做手术人员从思想上，根本认识到手术安全核查的重 要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为； 3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明 显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习法律法 规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识； 4.手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解， 手术患者治疗过程中，医护人员要进行游有效沟通，建 立互相支持，相互提醒的密切合作关系，从而避免漏 项，记录错，不规范签字等。 负责人：郑XX 实施时间:2021.5.1-2021.5.31 实施地点：眼科一楼候诊厅
运用PDCA持续改进麻醉术前访视ppt课件
全科人员
2017.12.1-2017.12.31
麻醉科
患者不配合
1．麻醉医师去访视时，患者请假外出。 2．部分患者配合度不够。
对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。
全科人员
2017.12.1-2017.12.31
院内
查找患者困难
病区调整床位，查找困难。
积极和病区沟通联系，做好术前访视准备
√
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触
√
5
麻醉医师去访视时，患者请假外出
√
6
部分患者配合度不够
√
7
病区调整床位，查找困难
√
二、现况把握
P(plan）计划阶段
*
P(plan）计划阶段
三、目标设定
82.95%
目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值*圈能力*改善重点） =82.95%+{（100%-82.95%）-（100%-82.95%）*80%*80%} =89.09%
心得体会
符合等级医院评审相关要求
*
*
P
现状调查
许裕杰
原因分析
陈文升
确定要因
林锦翰
拟定对策
邱晓涛
D
按对策实施
全体麻醉医生
C
效果检查
温俊杨
A
总结分析
许炎荣
持续改进
运用PDCA循环持续改进 麻醉科术前访视的管理
*
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉存在的问题 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年11月份大手术室共405例手术，其中择期手术263例急诊手术142例，而术前访视病人374人，访视率为82.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
2017.12.1-2017.12.31
麻醉科
患者不配合
1．麻醉医师去访视时，患者请假外出。 2．部分患者配合度不够。
对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。
全科人员
2017.12.1-2017.12.31
院内
查找患者困难
病区调整床位，查找困难。
积极和病区沟通联系，做好术前访视准备
√
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触
√
5
麻醉医师去访视时，患者请假外出
√
6
部分患者配合度不够
√
7
病区调整床位，查找困难
√
二、现况把握
P(plan）计划阶段
*
P(plan）计划阶段
三、目标设定
82.95%
目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值*圈能力*改善重点） =82.95%+{（100%-82.95%）-（100%-82.95%）*80%*80%} =89.09%
心得体会
符合等级医院评审相关要求
*
*
P
现状调查
许裕杰
原因分析
陈文升
确定要因
林锦翰
拟定对策
邱晓涛
D
按对策实施
全体麻醉医生
C
效果检查
温俊杨
A
总结分析
许炎荣
持续改进
运用PDCA循环持续改进 麻醉科术前访视的管理
*
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉存在的问题 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年11月份大手术室共405例手术，其中择期手术263例急诊手术142例，而术前访视病人374人，访视率为82.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
PDCA在麻醉科质量管理中的应用
A P C D
一、Plan1找问题 二、Plan2找原因 三、Plan3找要因 四、Plan4设定目标值,订计划 五、Do执行 六、Check检查，效果确认 七、Act1总结经验，标准化流程 八、Act2提出新问题和新计划
2017年全麻质量工作汇总
缺陷项目 气管插管 手术安全核查 麻醉前准备 术前访视 术中管理 术后整理 收费及处方质量 资料登记 安全用药 文件书写 合计 例数 45 25 20 18 15 14 10 9 3 3 162 所占百分比 27.78% 15.43% 12.35% 11.11% 9.26% 8.64% 6.17% 5.56% 1.85% 1.85% 100% 累计百分比 27.78% 43.21% 55.56% 66.67% 75.93% 84.57% 90.74% 96.30% 98.15% 100% 100%
改善后查检统计
缺陷项目 未充分采集病史 未评估甲颏距离 未充分评估鼻腔、咽喉情况 缺陷例数 2 2 2 所占百分比（%） 25% 25% 25% 累计百分比（%） 25% 50% 75%
未评估头颈活动度 未评估口齿情况
气道分级评估不正确 合计
1 1
0 8
12.5% 12.5%
0 100
87.5%
100% 100% 100%
术前访视率较低：术前访视病人不在病区的现象仍较为常见
构建术前访视门诊
九层之台，起于累土 千里之行，始于足下
问题点1
改善前： 1. 未充分采集病史 2. 未评估甲颏距离 3. 充分评估鼻腔、咽喉情况 4. 未评估头颈活动度
对策处置： 经过效果确认，该政策有效，进行常规化管理
对策实施： 对策内容 ① 严格执行术前访视规范，携带 负责人：王娟 访视单并按要求进行访视，制定困 实施时间：2018年.3月19日-2018年3月23日 难气道预判流程。 ②加强值班主任术前督查 ③增加教学查房，规范标准
麻醉效果评估等级持续性质量改善(PDCA)
麻醉效果评估等级持续性质量改善(PDCA)引言麻醉是外科手术过程中不可或缺的重要环节，其效果评估是确保手术安全和患者舒适度的关键。
为了持续提高麻醉效果评估的质量，我们采用了PDCA循环方法进行改进和优化。
问题识别与设定 (Plan)在我们的医院中，过去麻醉效果评估的工作存在以下问题：1. 评估标准不够明确，导致结果的主观性较高。
2. 评估的方法和工具不统一，给评估结果的比较和分析带来了困难。
因此，我们需要设定明确的目标并制定计划来解决这些问题。
我们制定的目标是：1. 明确和完善麻醉效果评估的标准，使其具有客观性和一致性。
2. 统一评估的方法和工具，方便比较和分析。
执行 (Do)为了实现上述目标，我们采取了以下措施：1. 审查并更新现有的麻醉效果评估标准，确保其具有客观性和一致性。
这包括参考相关文献和国家标准，并邀请专家进行评审和反馈。
2. 研究和选择适合的评估方法和工具，确保其易于使用和比较。
我们与相关厂商合作，测试并比较不同的评估方法和工具，并选择最合适的进行使用。
3. 开展培训和教育活动，以确保医院内的麻醉医生和护士了解和掌握评估的标准、方法和工具。
检查与评估 (Check)我们进行了定期的检查与评估，以确保麻醉效果评估持续改善的质量：1. 建立数据收集和分析系统，定期收集麻醉效果评估的数据，并进行统计和分析。
我们使用图表和报告来展示评估结果和趋势。
2. 邀请内外部专家参与评估结果的检查和评估，以确保评估的准确性和可靠性。
行动与改进 (Act)根据定期的检查与评估结果，我们采取行动来进一步改进麻醉效果评估：1. 建立改进小组，定期召开会议，讨论评估结果和反馈意见，并制定改进方案。
2. 加强与相关科室的合作，共同解决评估中遇到的问题和挑战。
3. 持续提供培训和教育，培养麻醉医生和护士的评估技能和意识。
结论通过PDCA循环方法的应用，我们成功地进行了麻醉效果评估等级持续性质量改善。
明确的目标、科学的措施以及定期的检查与评估，使我们的评估工作更加标准化、客观和有效。
实用文档之麻醉科PDCA之访视率
实用文档之"苏州市立医院"
医疗安全（不良）事件整改记录表
2013 年度科
如图1，根本原因分析的直方图，如图2。
图1：根本原因分析
图2：根本原因分析的排列图
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
表1：计划表
“麻醉科术前访视率过低”的任务执行甘特图
三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析，见下图3-9。
图3：2013年2-9月份术前麻醉访视率比较分析
图4：2013年2月份术前麻醉访视率比较分析
图5：2013年3月份术前麻醉访视率比较分析
图6：2013年6月份术前麻醉访视率比较分析
图7：2013年9月份术前麻醉访视率比较分析
图8：个人术前麻醉访视率比较分析
图9：个人月度术前麻醉访视率比较分析。
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P(plan)计划实施
四、解析与对策拟定
根本原因分析的排列图
"术前访视率低"的根本原困分析排列图
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
术前访视制度未能严格执行
患者请假外质出控管理小组监管术不前力访视日麻醉医师轮术休前访视重视度缺不乏够沟通，与患者无接触部分患者配合度病不区够调整床位，查找困难
六、效果确认
序号
存在问题
1 术前访视制度未能严格执行
2 质控管理小组监管不力
3
术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识 不足
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患 者无接触
5 麻醉医师去访视时，患者请假外出
达标情况
达标
不达标
√
√
√
√
√
6 部分患者配合度不够
√
7 病区调整床位，查找困难
√
A（action）处理阶段
患者不 配合
1．麻醉医师去访视时， 对患者宣传术前访
患者请假外出。 2．部分患者配合度不 够。
视的益处，以及术 前访视的重要性。
查找患者 病区调整床位，查
困难
找困难。
积极和病区沟通联 系，做好术前访视 准备
Who
全科人员
全科人员 全科人员
When 2017.12.12017.12.31
2017.12.12017.12.31
√
√
√
√
6 部分患者配合度不够
√
7 病区调整床位，查找困难
√
三、目标设定
P(plan）计划阶段
82.95%
目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值*圈能力*改善重点） =82.95%+{（100%-82.95%）-（100%-82.95%）*80%*80%} =89.09%
P(plan)计划阶段
PDCA循环简易程序
1
P(plan）计划阶段
2
D（do）实施阶段
3
C（check）检查阶段
4
A（action）处理阶段
目录
1 活动计划
拟定
4 解析与对
策拟定
7 标准化
2 现况把握 5 对策实施 8 检讨与改进
3 目标设定 6 效果确认 9 结语
P(plan）计划阶段
一、活动计划拟定
月份
2017年12月
四、解析与对策拟定
患者请假外出
人（患者）
术前访视制度未能 严格执行
法（制度）
部分患者配合度不
质控管理小组监管
够
不力
术
前
访
视
部分麻醉医师对术 前访视重视度
率
麻醉医师与患者缺
低
病区调整床位，查 找困难
术前访视日部分麻 醉医师轮休，术前 访视意识不足
乏沟通，查看病历 后，与患者无接触 不够
环（环境）
人（医生）
七、标准化
查看排班
了解病史
访视宣教
汇报病史
查看排班及 手术安排情 况。
了解患者一 般情况、外 科情况、个 人史、既往 史、手术麻 醉史、过敏 史、辅助检 查等
现场访视病 人，了解病 人体质，拟 定麻醉计划。 与此同时， 对患者及家 属进行麻醉 宣教。
病史汇总， 主麻（科主 任）决定是 否实施麻醉 及麻醉计划。 签署麻醉知 情同意书。
麻醉术前访视标准化流程图
七、标准化
A（action）处理阶段
麻醉科术前访视制度
A（action）处理阶段
❖ 检讨： 持续进行数据收集，提 高效 率，减少不良事 件的发生。
❖ 持续改进建议： 进一步细化访视沟
通内容，减轻患者心 理负担，完善麻醉计 划。争取在下一轮 PDCA循环中取得进展。
运用 PDC A循 环持 续改 进麻 醉科 术前 访视 管理
运用PDCA循环持续改进 麻醉科术前访视的管理
选题背景依据
❖根据科室日常工作检查，麻醉存在的问 题
▪ 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年11月份 大手术室共405例手术，其中择期手术263例急诊 手术142例，而术前访视病人374人，访视率为 82.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产 生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
项目名称
123. 1
12.2-12.4
12.5
12.6-12.9
现状调查
原因分析
按对策实施
C
效果检查
总结分析 A
持续改进
P 30%
12.10-12.21
D 40%
12.2212.27
12.28-12.31
负责人
许裕杰
陈文升
林锦翰
C 20%
A 40%
邱晓涛 全体麻醉医生
温俊杨 许炎荣 方创茂
2017.12.12017.12.31
Where
麻醉科
院内 院内
五、对策实施
D（do）实施阶段
麻醉术前访视单及麻醉计划书
D（do）实施阶段
五、对策实施
❖1. 通过对麻醉访视注制度学习加强麻醉医师的责 任心。
❖2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据 。
❖3. 随即抽取患者询问术前访视内容及效果
五、对策实施
D（do）实施阶段
日常麻醉工作：查阅病例、病房术前访视
五、对策实施
D（do）实施阶段
麻醉科主任牵头进行业务学习并制定工作计划
六、结果确认
C（check）检查阶段
六、结果确认
C（check）检查阶段
提高 12.17%
目标达标率=198.86% 目标改善率=14.67%
C（check）检查阶段
制表人：严俊贤 ; 制表日期：2017年12月
P(plan）计划阶段
二、现况把握
序号
存在问题
1 术前访视制度未能严格执行
2 质控管理小组监管不力
3
术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识 不足
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患 者无接触
5 麻醉医师去访视时，患者请假外出
达标情况
达标
不达标
√
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
D（do）实施阶段
五、对策实施
What
术前访 视制度 未能严 格执行
Why
1．质控管理小组监管不 力 2．术前访视日部分麻醉 医师轮休，术前访视意识 不足。 3．部分麻醉医师对术前 访视重视度不够。
对策表
How
1、加强麻醉医师术前 访视制度的学习，强化 其责任心。 2、制定合理章程，对 轮休麻醉师术前访视任 务做合理安排。
心得体会
符合等级医院评审相关要求