卫生部住院病案首页培训说明 PPT课件

2023病案首页标准培训PPT优质教案ppt

医嘱信息：包括用药情况、护理情况、饮食情况等
治疗信息：包括手术名称、手术日期、手术医师等
其他信息：包括联系人、联系电话、患者签名等
病案首页的信息利用
病案首页信息检索
信息查询
病案首页信息统计与分析
病案首页信息共享与利用
病案首页信息安全与保护
病案首页信息结构化提取
信息分析
病案首页信息在医疗质量管理中的应用
病案首页的基本信息
患者基本信息：姓名、性别、年龄、出生日
期等。
住院信息：入院时间、出院时间、住院科室、
床号等。
临床诊断：主要疾病诊断、其他疾病诊断
等。
手术信息：手术名称、手术日期、手术医师
等。
检查信息：检查项目、检查结果等。
治疗信息：治疗方案、治疗时间、治疗医师
等。
护理信息：护理级别、护理措施等。
其他信息：包括患者来源、费用情况、随访计划等
信息整合
病案首页信息收集、整理和分类
建立信息整合标准和规范
信息整合技术和工具的应用
信息整合的效果评估和改进
信息排序
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号等
检查结果信息：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等
临床诊断信息：包括主要诊断、其他诊断、病理诊断等
添加标题
添加标题
病案首页信息利用价值
添加标题
添加标题
病案首页信息在临床科研中的应用
信息共享
病案信息共享的意义
信息共享的方式和途径
信息共享的实践案例
信息共享的未来趋势
信息利用价值
病案首页信息利用的意义和价值
病案首页信息利用的现状和问题

病案首页培训PPT课件ppt

病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准、质控流程等，提高医务人员的质控意识与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实践经验，包括数据采集、存储、分析等方面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更好地理解与掌握病案首页的填写与质控要点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断。
填写要求：准确描述病情，遵循国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师。
填写要求：详细记录手术过程，准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌药。
注意事项：注意费用明细的分类和编码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写，确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析

病案首页培训课件

终审
对审核结果进行最终确认，对不合格的病案首页进行修正或重新填写。
病案首页常见问题及解决方案
问题
完整性不足，漏填或错填信息。
解决方案
加强临床医师对病案首页填写的规范化培训，确保信息的完整性
。
问题
准确性不足，信息与实际医疗情况不符。
解决方案
加强临床医师对病案首页书写规范的培训，确保信息的规范性。
病案首页培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-21
目录
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页质量控制 • 病案首页编码与检索 • 病案首页培训计划 • 病案首页未来发展趋势
01
病案首页概述
定义与作用
定义
病案首页是医院病案信息的重要部分，是医疗过程中患者病情变化、诊疗措施、辅助检查、诊断等信息的汇总，是医疗质量控制、医院管理、科研教学和医保付费的重要数据来源。
病案信息共享和互联互通可以提高医疗服务的效率和质量，减少重复检查和诊断的情况。
病案信息共享和互联互通可以提高医疗资源的利用效率，减少浪费和不必要的开支。
感谢您的观看
THANKS
改。
诊断信息填写规范
01
02
03
主诊断
应填写患者的主要诊断，即对患者病情最严重的诊断。
其他诊断
应填写患者其他相关的诊断，如并发症、合并症等。
病理诊断
如果做了病理检查，应填写病理诊断结果。
治疗信息填写规范
手术及操作
应填写患者所做的手术及操作名称、时间和次数。
用药情况
应填写患者所使用的药物名称、剂量和使用时间。
患者诊疗信息查询
患者可以通过病案首页查询自己的诊疗信息，了解自己的病情和治疗情况。

《病案首页培训》课件

反馈与改进
根据评估结果和反馈意见，对培训内容和方式进行改进和完善，以提高培训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式，包括现场讲解、案例分析、互动讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视频、图片等，以直观、形象的方式展示培训内容，提高学习效果。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查等方式，对医务人员的填写规范和要求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写，不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页，不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核，确保填写质量。

病案首页填写规范培训PPT课件

填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断
非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。

病案首页培训PPT课件ppt

详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉，导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于医院管理决策，提高医院管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓名、性别、年龄、诊断等信息，避免出现错误或遗漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规定的格式进行，确保信息的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交病案首页，确保信息的及时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别，如男、女。
出生日期
填写患者的出生年月日。
患者姓名
填写患者的真实姓名。
年龄
填写患者的实际年龄。
民族
填写患者的民族，如汉族、少数民族等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。

2024年度病案首页培训ppt课件(1)

病案首页培训ppt课件$number{01}目录•病案首页概述•患者基本信息填写•疾病诊断信息填写•手术与操作信息填写•药物治疗信息填写•其他相关信息填写•总结与回顾01病案首页概述定义与重要性定义病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的体现。

重要性病案首页是医院统计、医疗质量管理和医保费用结算的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

患者基本信息诊疗信息费用信息其他信息结构与内容包括总费用、自费费用、医保支付费用等。

包括医院名称、科室名称、医师签名等。

包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。

包括入院日期、出院日期、住院天数、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。

及时更新规范用语准确完整填写规范与要求病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简化。

随着患者诊疗过程的进行，应及时更新病案首页内容。

使用医学术语和规范用语，避免使用模糊或歧义性语言。

02患者基本信息填写123姓名、性别、年龄等年龄按照周岁计算，确保年龄与出生日期相符。

对于新生儿或婴儿，应精确到月或天。

姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或别名。

性别准确记录患者的性别，对于跨性别或性别认同特殊的患者，应尊重其自我认同。

身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便核实患者身份和进行信息管理。

联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。

紧急联系人及电话对于无法直接联系到患者或其家属的情况，应记录紧急联系人的姓名和电话。

住址、工作单位等住址详细记录患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等，以便进行随访和健康管理。

工作单位记录患者的工作单位名称和地址，有助于了解患者的职业背景和工作环境。

户口地址如与住址不同，也应记录患者的户口所在地址，以便进行人口统计和健康管理。

03疾病诊断信息填写选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。

住院病案首页ppt课件

9
A
部分项目填写说明
健康卡号在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别号码或暂不填写
“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
10
A
部分项目填写说明
年龄：年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。输入日
期后自动计算年龄。年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分
是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊
疗需要的再次住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：
进行二次手术。
35
A
部分项目填写说明
颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按
照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
24
A
部分项目填写说明
医师签名：要能体现三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏
签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
25
A
部分项目填写说明
责任护士：在已开展责任制护理的科室，负责本患者整
体护理的责任护士。
栏目中没有可填写的内容写“-”，如：Ⅱ 助“-”，操作者“-”。
32
A
部分项目填写说明
离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉
伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，
按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，