新生儿孕产妇家庭访视记录表
社区护理新生儿访视剧本
新生儿访视人物：护士1，,护士2，护士3，护士3,护士4，x女士（产褥期），姐姐，丈夫，旁白，实习生1,实习生2实训室道具：新生儿访视包（内含体温计、新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉签、新生儿访视卡、婴儿兜、软皮尺笔），听诊器，情景一：丁鑫社区卫生服务中心【王护士给x女士打电话】护士1：您好，请问是x女士吗？我是丁鑫社区卫生服务中心的王护士，恭喜您刚刚生了一个女宝宝，您今天是产后第3天，我们要去您家做产后访视，您今天有时间吗?X女士：有时间护士1：好的，请问您家是（在哪里）……X女士：世纪家园三单元三楼西护士1：好的，那我们下午三点整到您家可以吗？X女士：可以王护士1：好的，下午见。
X女士：下午见护士1：小王（实习生1），你准备一下用品吧，我再查查他们家的路线和一些基本资料。
实习生1：好的旁白1：10分钟后，两位护士将访视用品、路线等准备就绪。
午餐过后，两人便按计划前往x女士家中。
情景二：访视中【两位护士到了x女士家，实习生2在按铃】旁白1：叮咚叮咚姐姐：谁啊?护士1：您好！这是X女士家吧？我们是丁鑫社区的护士，是来进行家庭访视的，麻烦开开门。
旁白1：打开门后，两位护士立即将工作证展示给他们表明自己的身份。
姐姐：后面这两位是？护士2：这是在我们社区医院的实习生，今天跟我们过来实习姐姐：哦哦，好的，快进来吧丈夫：你们请坐，我给你们倒茶。
旁白1：随即丈夫便端来四杯茶。
护士们，实习生们：谢谢！护士1：您好，我们今天来是给您妻子做新生儿访视的，您妻子是产后第3天吧。
丈夫：对护士1：好，那我们开始吧旁白1：丈夫带两位护士及两位实习生去妻子卧室，新生儿正在睡觉，丈夫向妻子说明了情况，双方沟通后，两位护士开始工作护士2：我们先洗下手吧，请问您家的洗手间在哪？丈夫：这边旁白1：丈夫带着两位护士及两位实习生去洗手，她们流动水下洗手（七步洗手法）护士2：先给您孩子量个体温旁白1：妻子抱着孩子量体温中，王护士开始咨询情况护士1：这是您的孕产妇手册（从包里拿出），xxx是吧X女士：对护士1：您是第一胎，足月顺产，对吧X女士：对旁白1：评估居室环境，卫生护士1：孩子出生情况挺好的，您家里的居住环境挺好的，室内也挺明亮、阳光充足。
新生儿孕产妇家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□一□□□□□
姓名：编号口□□一□□口口口
姓名：编号口□□一□□口口口
姓名：编号口□□一口口□□口
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□一□□□□□
编号□□□一□□□□□
姓名:
填表说明：①一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
②血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
③乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
④分类: 根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
⑤指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
⑥处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
⑦随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自理；4 8。
孕产妇健康档案
编号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□孕产妇健康管理档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档人：建档日期：年月日********卫生院制第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
辅助检查粘贴单编号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□儿童健康管理档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档人：建档日期：年月日********卫生院制新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表1～2岁儿童健康检查记录表3～6岁儿童健康检查记录表辅助检查粘贴单儿童保健家长知情同意书尊敬的各位儿童家长：您好！儿童健康管理是国家基本公共卫生的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。
健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。
孕产妇随访表
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
村卫生室孕产妇产后访视记录表 2
村卫生室孕产妇产后访视记录表
1.访视时间：年月日
2.地址：村组
3.产妇电话：丈夫电话：
4.产妇姓名：身份证号：
5.丈夫姓名：身份证号：
6.末次月经：预产期：
7.孕三个月内是否服用叶酸：自费（）免费（）
8.孕三个月是否做了产检：医院孕期是否做了四维彩超：医院
9.是否分娩补助300元如未报销请告知产妇携带（准生证、出院证明、存折、发票、户口本）到望城县妇幼报销
10.孕产史：孕产早产死产流产引产
11.孕期是否做了唐氏筛查：医院
12.孕妇身高：怀孕时体重：
13.分娩医院：分娩方式：分娩日期：
14.新生儿姓名：性别：出生时体重：克
15.产妇访视时血压：体温：
16.新生儿访视时体重：体温：
17.交代42天到铜官中心卫生院产后复查
访视医师签名：产妇签名。
产后访视
宫底有压痛、恶露有臭味
高热、寒战、下腹部有明显压痛，一般感 染经治疗无好转者
子宫内膜炎
产褥感染
一侧下肢浮肿
乳腺肿块发热、经一般处理无效 阴道出血特别是剖宫产产后 悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、 易怒、自责自罪、处世能力低下
下肢血栓性静脉炎者
乳腺炎 晚期产后出血 产后抑郁症
产褥期危急征象及其提示的疾病
观察：一般情况、精神、面色、呼
吸、哭声、吸吮情况等
询问
出生孕周、出生体重、有无窒息、计 划免疫、出院后的喂养、睡眠、大小 便、新生儿听力、视力和代谢性疾病 筛查结果等 体检 体温、体重 五官、脐部、臀部、心肺听诊等
落实进一步检查和治疗 产褥期保健指导 产褥卫生 母乳喂养 营养 心理 丈夫、家庭参与
治疗原则
1．支持疗法，纠正贫血及电解质紊乱。
2．正确使用抗生素。
3．及时拆除伤口缝线，有利引流，脓肿切开引
流。
4．血栓性静脉炎，加用抗凝治疗，如肝素。
(七) 晚期产后出血
定义:分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫 大量出血。多见于产后1-2周，也可迟至产后2月左右 发病。临床表现为持续或间断阴道流血，多伴有寒战、 低热,且常因失血量过多导致严重贫血甚至出血性休克。 原因:子宫胎盘附着面感染或复旧不全，胎盘、胎 膜残留，剖宫产子宫切口肌壁感染或坏死所引起。
必要时作心理量表测定 填写孕妇手册、健康档案和登 记本
转至分娩医院或有关专 科医院
访视流程
（一）访视人员应统一着 装，佩带上岗证。 （二）按门铃或敲门、自 我介绍、说明来访目的， 与产妇及家属沟通，取 得信任。 （三）进入产妇家，在接 触母婴之前先清洁双手。
产后访视时的观察和检查
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
孕产妇健康管理服务记录表
西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□
文化程度
1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 8无职业 □
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常□
其他1正常2异常
2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
8．文化程度：指截至建档时间;本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历..
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏;如有其他药物过敏;请在其他栏中写明名称..
10．既往史：
1疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病;包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病;并写明确诊时间;如有恶性肿瘤;请写明具体的部位或疾病名称;如有职业病;请填写具体名称..对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据;有病史卡的以卡上的疾病名称为准;没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的..可以多选..
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/ 身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2〜5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
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心肺听诊1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□
转诊建议1无2有
原因：□
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
1
姓名：
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(Cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体 格 检 查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
CmXCm
1闭合2未闭
上中下
上中下
身长(Cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5
超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5
超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体 格 检 查
视力
听力
1通过2未过
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
岀牙数（颗）
岀牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
CmXCm
1闭合2未闭
CmXCm
1闭合2未闭
CmXCm
1闭合2未闭
CmXCm
颈部包块
1有2无
1有2无
1有2无
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
可疑佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋 软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋 软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/ 日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养பைடு நூலகம்
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
3
姓名：
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
下次随访日期
5口腔保健
5口腔保健
5口腔保健
5口腔保健
随访医生签名
*大便次数次/日
体温C
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□
前囟Cm×Cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□
眼外观1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□
颈部包块1无2有□
鼻1未见异常2异常□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□
口 腔1未见异常2异常□
CmXCm
1闭合2未闭
CmXCm
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
1通过2未通过
岀牙/龋齿数(颗)
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
P1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期年月日
随访医生签名
1
姓名：
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上中下
上中下
上中下
上中下
身长（Cm）
上中下
上中下
上中下
上中下
头围（Cm）
体 格 检 杳
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
新生儿窒息1无2有□
（APgar评分：1分钟5分钟不详）
是否有畸型1无2有□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□
新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长Cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有□
*大便1糊状2稀□
新生儿家庭访视记录表
姓名：
性另U
0未知的性别1男2女
9未说明的性别口
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
□/□ 7其他
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
P1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1“O'型腿
2“ X”型腿
1“0”型腿
2“ X”型腿
1“0'型腿
2“ X”型腿
血红蛋白值
g/L
g/L