(中医诊所备案信息表)及填写说明
诊所备案信息表模版及说明
诊所备案信息表备案编号：2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。
（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。
（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
中医诊所备案信息表(范本)
诊所名称
诏安******中医诊所
诊所地址
诏安县***乡（镇）***路***号
法人名称 (个人举办不填写此项)
法定代表人 (个人举办不填写此项）
姓名
***
联系电话
******
主要负责人
姓名
***
身份证号码
医师资格证编码 医师执业证编码
诊所房屋平面布局图 （可另附页）
按实际填写
诊所设备清单 （可另附页）
按实际填写
所有制形式 经营性质
诊疗范围
国有□ 集体□ 股份□ 私有□√ 其它□ 营利性□√ 非营利性□
诊疗科目：*** 中医（专长）医师执业范围：***
中医诊疗技术和方法（中 医微创类技术、中药注射 剂、穴位注射等存在不可 控的医疗安全隐患和风险
姓名 ***
专业 ***
执业证书编码 （或其他资质证书编码）
******************
护理人员 （选填，可另附页）
姓名 ***
专业 ***
执业证书编码 ******************
医技人员 （选填，可另附页）
姓名 ***
专业 ***
执业证书编码 （或其他资质证书编码）
******************
的技术除外）
备案人签字 （盖章）
委托办理人签字
按实际填写
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效
备案人（盖章）
签字：***
年月日
签字：***
年月
日
县级人民政府中医药主管 部门意见
备案机关盖章： 年月
审核人签字： 日
执业类别
联系电话
*********
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表及说明
中医诊所备案信息表及说明This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
《中医诊所备案信息表》及说明之欧阳语创编
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表格
中医诊所备案信息表格
一、中医诊所信息
中医诊所名称：_____________
诊所负责人：_____________
注册地址：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
诊所网址：_____________
营业执照号码：_____________
执业许可证号码：_____________
二、执业医师信息
执业医师姓名执业许可证号码电话号码
三、医疗设备信息
请列出该中医诊所拥有的医疗设备，包括设备名称和设备型号，若无可填写“无”。
设备名称设备型号
四、药品信息
请列出该中医诊所所经营的中药品，包括药品名称和药品批准文号，若无可填写“无”。
药品名称药品批准文号
五、其他资质信息
请填写中医诊所的其他资质信息，包括但不限于以下内容：
•中医师资格证书
•健康证明
•从业资格证明
六、备注
请填写其他需要补充说明的内容。
七、申报人信息
申报人姓名：_____________
所属机构/个人：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
申报日期：_____________
八、申报人签名
九、审核结果
审核人：_____________
审核意见：_____________ 审核日期：_____________。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表编号：注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明一、信息表及编号信息表是拟举办中医诊所备案时需要提交的材料之一，无论是个人还是法人机构举办，均需要填写此表。
编号是指按照医疗机构登记号编码规则进行编码（22位），且要与《中医诊所备案证》上的编码一致。
二、备案信息表具体说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为中医诊所举办的具体地址，城市和县城需要具体到门牌号，乡镇、村需要具体到街道和村组。
（二）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办中医诊所的，不填写此项。
（三）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办中医诊所的，不填写此项。
（四）法定代表人法人机构举办中医诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
法定代表人有效身份证明主要指公安机关规定的有效身份证件，比如有效期内的身份证、临时身份证等；个人举办中医诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人法人机构举办的，主要负责人应为法人机构聘任任命并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
个人举办中医诊所的，主要负责人为举办人身份证姓名。
（五）其他医师诊所聘用的除负责人以外的执业医师，按照医师《执业医师证》填写。
（六）药学人员诊所聘请药学人员的，应按照《执业药师证》或取得的职称证填写。
（七）护理人员诊所聘请护理人员的，按照《执业护士证》内容填写。
（八）医技人员聘请医技人员的，按照技师取得的职称证上的资质证书填写。
（九）诊所房屋布局平面图是指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小。
（十）诊所设备清单诊所使用的中医设备名称清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
中医诊所备案信息表示范文本
申请书示范文本。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
中医诊所备案信息表
《中医诊所备案证》说明一、技术参数说明参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。
印刷分辨率：300dpi。
各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。
二、备案证记载事项说明（一）名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）法定代表人仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。
（三）地址为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。
（五）所有制形式1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（六）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（七）备案编号参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
（八）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（九）备案机关为诊所所在地县级中医药主管部门。
（十）备案日期为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
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(中医诊所备案信息表)及填写说明
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构〔组织〕分类与代码》〔WS218-2002〕的编码规那么进行编码〔22位〕。
其中，备案编号中反映卫生机构〔组织〕类别的代码〔4位〕新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批治理的中医〔综合〕诊所的代码。
【二】具体填写项目说明
〔一〕诊所名称
应符合《医疗机构治理条例》及其《实施细那么》关于医疗机构命名的要求。
〔三〕法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
〔四〕法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
〔五〕法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
〔六〕要紧负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，要紧负责人为法人机构任命〔聘任〕的诊所负责人，并符合《中医诊所备案治理暂行方法》规定要求。
〔七〕诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
〔八〕诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
〔九〕所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式〔国有、集体、股份、私有等〕确定。
〔十〕经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
〔十一〕诊疗范围
1、诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2、诊所仅配备具有中医〔专长〕医师资格的医师,诊疗范围按照中医〔专长〕医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3、诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医〔专长〕医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医〔专长〕医师的执业范围。
〔十二〕中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医〔专长〕医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。
不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
〔十三〕备案人签字
个人举办诊所的，由诊所要紧负责人签字。
法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
〔十四〕托付办理人签字
诊所备案非诊所要紧负责人办理，而是托付他人办理的，需提供托付书，应包括托付人和受托人的姓名、身份证号码，托付人须亲笔签名。
〔十五〕县级人民政府中医药主管部门意见
1、备案机关盖章：能够是中医药主管部门公章，也能够是备案
专用章。
2、审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
〔个人举办不填写此项〕
法人资质证明编号〔个人举办不填写此项〕
法定代表人
〔个人举办不填写此项〕
姓名
身份证号码
要紧负责人
姓名
身份证号码
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别执业范围
其他医师
〔可另附页〕
姓名执业类别执业范围执业证书编码
药学人员〔选填，可另附页〕姓名专业
执业证书编码
〔或其他资质证书编码〕
护理人员
〔选填，可另附页〕
姓名专业执业证书编码
医技人员
〔选填，可另附页〕姓名专业
执业证书编码
〔或其他资质证书编码〕。