中医护理入院评估单
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估（中医护理评估）引言概述：入院评估是中医护理工作中的重要环节，通过对患者的综合评估，了解患者的病情和身体状况，为后续的护理工作提供依据。
本文将从患者基本信息、病情评估、中医辨证分型、中医护理诊断和制定护理计划等五个方面，详细阐述入院评估的内容和流程。
一、患者基本信息：1.1 患者个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息，以便于建立患者档案和进行个体化的护理。
1.2 病史信息：包括患者的主诉、病程、既往病史、家族病史等，有助于了解患者的病情发展和可能的病因。
1.3 体格检查：包括患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等常规生理指标的测量，以及对患者的一般外观、意识状态、精神状态等的观察。
二、病情评估：2.1 主要症状评估：详细询问患者的主要症状，如头痛、发热、咳嗽等，并了解症状的发生时间、持续时间、频率、程度等，以便于确定病情的轻重和变化。
2.2 体征评估：通过对患者的脉搏、舌苔、面色、舌质等进行观察和检查，了解患者的体质、病理变化和中医辨证分型的依据。
2.3 实验室检查：根据患者的具体情况，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等，以便于评估患者的生化指标和病情变化。
三、中医辨证分型：3.1 辨证依据：根据患者的主要症状、体征和实验室检查结果，结合中医理论，确定辨证的依据，如寒热、虚实、气血失调等。
3.2 辨证分型：根据辨证依据，将患者的病情分为不同的中医辨证类型，如风寒感冒、湿热病等，有助于制定个体化的护理计划。
3.3 辨证评估：评估患者的辨证类型的轻重程度和变化趋势，为后续的护理干预和疗效评估提供依据。
四、中医护理诊断：4.1 问题诊断：根据患者的辨证分型和主要症状，确定中医护理的问题诊断，如气血不足、湿热内蕴等，有助于明确护理重点。
4.2 目标设定：根据问题诊断，制定中医护理的目标，如改善气血状况、清除湿热等，为制定护理计划提供指导。
中医住院病人病情评估表
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其他
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
□皮毛□筋骨□其他
（三）病性
□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他
三、基础情况
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）
视力：□正常□下降□失明（□左□右）
睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他
□辅助用药
饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他
大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘
□其他
小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估（中医护理评估）引言概述：入院评估是中医护理中非常重要的一环，它对于确保患者的安全和提供有效的护理至关重要。
通过入院评估，医护人员可以了解患者的病情、病史以及相关的生活习惯，从而为患者制定个性化的护理计划。
本文将从五个方面详细介绍入院评估的内容和重要性。
一、患者基本信息1.1 个人信息：包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况等，这些信息有助于医护人员了解患者的基本情况。
1.2 联系方式：包括家庭地址、电话号码等，这些信息有助于医护人员与患者及其家属进行有效的沟通。
1.3 诊断信息：包括患者的主要疾病诊断、病史以及当前症状，这些信息有助于医护人员了解患者的病情并提供相应的护理措施。
二、身体状况评估2.1 体格检查：包括测量患者的身高、体重、体温、血压等生理指标，这些指标有助于医护人员了解患者的健康状况。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位以及疼痛的性质，医护人员可以判断患者的疼痛程度，并给予相应的疼痛缓解措施。
2.3 精神状态评估：通过观察患者的情绪、言行举止等，医护人员可以了解患者的精神状态，及时发现异常情况并提供相应的心理支持。
三、中医辨证评估3.1 舌诊：通过观察患者的舌质、舌苔等，医护人员可以了解患者的体质特点以及病情变化。
3.2 脉诊：通过触诊患者的脉搏，医护人员可以了解患者的脉象特点，辅助诊断疾病和判断病情变化。
3.3 问诊：通过与患者的交流，医护人员可以了解患者的主观感受、病史、生活习惯等，为中医治疗提供依据。
四、生活习惯评估4.1 饮食习惯评估：了解患者的饮食喜好、饮食规律以及饮食禁忌，为患者提供个性化的饮食建议。
4.2 运动习惯评估：了解患者的体育锻炼情况、运动方式以及运动频率，为患者提供合理的运动指导。
4.3 睡眠习惯评估：了解患者的睡眠质量、睡眠时间以及睡眠障碍情况，为患者提供改善睡眠的建议和措施。
五、护理需求评估5.1 日常生活活动评估：了解患者的自理能力、活动能力以及协助需求，为患者提供个性化的护理计划。
中医院病人入院评估表
中医院病人入院评估表科别：床号：住院号：入院日期：年月日姓名：性别：年龄：职业：民族：文化程度：婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有( ) 饮酒史：无、有（ ml/日年）吸烟史：无、有（支/日年）家族史:无、有（）既往史（诊断+时间）：发病节气：入院方式：步行、扶行、担架、其他门诊诊断：主诉：一、生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 身高:cm 体重: kg二、四诊：（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、黏稠）；其他4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降、耳聋、其他4.视力：正常、下降、失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、辨证：（一）病因：（风、寒、暑、湿、燥、火）内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）饮食（不节、不洁）劳倦外伤其它。
xx中医药大学附属医院住院患者病情评估表
口正常
口下降口耳聋（右左）视力：口正常口下降口失明（右左）
睡眠：
口正常
口难入眠口夜梦多口易醒口早醒口其它：
辅助用药：_
饮食：
食欲：
口钦食如常口纳呆口饥不欲食口食后作胀口多食善饥口厌油腻口其它：
大便：
口正常
口油薄口秘结口柏油便口便中带血口完谷不化口大便失禁口造疹口
小便：
口正常
口清长口短赤口浑浊口尿中带血□淋漓不尽口尿失禁口其它：
经产：
胎：_
—产：―人流：自然流产：月经：白带:
（四）
切诊：
脉：口正常
口浮口沉口迟口数口弦□滑口涩口洪口细口结代口其它：
病情简介（或主诉）：
过敏史：口无口有：
手术外伤、输血史：口无口有：—
个人特殊嗜好：口无口有：
基
家族遗传及传染病史：口无口有：_
大小便：
口正常
口异常：
本情况
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁自主能力：口正常口全瘫口截瘫
口昏迷口偏瘫
口其它.
口其它一
—
评
.体格检查：TP
R
BP
W
估
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
—
心脑血管：口无口有：
_呼吸系统：口无
口有：_
—
风险因素评估
消化系统：口无口有：
一泌尿系统：口无
口有：_
—
神经系统：口无口有：
其他：口无口有：
.运动系统：口无
口有：_
—
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划::
病情评估等级：口一般口病重口病危
中医护理评估表
入院诊断：中医辨证分型西医
主诉
生命体征：T:℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg
四诊检查内容
（一）望诊
1.神志：□有神□倦怠□烦躁□焦虑□瞌睡□谵妄□昏迷□其他
2.面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他
3.形态：□自如□步履艰难□使用助力器□肢体活动受限□其他
4.皮肤：□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□其他
□完整□压疮部位面积cm
□破损/外伤部位面积cm
5.舌象：①舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
②舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□厚腻□其他
（二）闻诊
1.语言：□清楚□读音低微□失语□呻吟□其他
2.呼吸：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气粗□端坐呼吸□其他
2．脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他
入院指导
入院护理指导：
□自我介绍□环境介绍□祝愿须知/病室规定介绍□床单位使用
□作息制度□订餐制度□贵重物品保管□病房安全管理制度
□医生查房时间 □探视陪伴制度
责任/（当班）护士： 护士长/（上级护师）： 日期： 年 月 日
二、出院评估表
一般资料
姓名性别年龄科室床号住院号
3.咳嗽：□无□有;□无痰□有痰;色(白黄铁锈色血痰);质（清稀黏稠）
4.嗅气味：□无异味□有（臭、鱼腥、酸臭、腐臭）；其他
（三）问诊
1.饮食：□正常□纳呆□多.口渴：□正常□口不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他
3.听力：□正常□下降□耳聋□其他
4.视力：□正常□下降□失明（左、右）□其他
出院日期手术日期手术名次
出院诊断：中医辩证分型西医
疾病转归：□痊愈□好转□自动出院□死亡
中医医院首次护理评估记录单
中医医院首次护理评估记录单（中医）科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院方式：□步行□扶行□抱入□轮椅□平车□其他：入院日期：年月日联系方式：入院诊断：中医：辨证分型：西医：一、生命体征：T ℃P 次∕分R 次∕分BP mmHg 体重kg 血糖mmol/L二、四诊内容（一）望诊 1.神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷□模糊2.面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□少华3.形态：□自如□半身不遂□步履艰难□不得平卧□双下肢活动受限□其他4.皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□潮红□溃烂□疖肿□皮疹□青紫□瘀紫□瘢痕□其他5.舌象：⑴舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□淡⑵舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻□白腻（二）闻诊 1.语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟□意识模糊2.呼吸：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气粗□其他3.咳嗽：□无□有；□无痰；色（□白□黄□铁锈色□血痰）；质（□清稀□黏稠）；□其他4.嗅气味：□无异味；□有（□臭□腥臭□酸臭□腐臭）；□其他（三）问诊 1.饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管□恶心呕吐□禁食纳差口不渴□口渴欲饮□□渴不欲饮□其他2.听力：□正常□下降□失聪（□左□右）□其他3.视力：□正常□下降□失明（□左□右）□其他4.睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒□辅助用药□其他5.大便：□正常□便秘□秘结□柏油便□便溏□泄泻□失禁□造瘘□其他6.小便： 正常 频数 癃闭 尿少□失禁□留置尿管□造瘘□血尿□浑浊其他7.嗜好：□无特殊□吸烟□饮酒□酸□甜□肥甘□其他（四）切诊 1.脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他2.脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他三、安全评估1.生命安全：威胁生命威胁因素□无 有（○衰竭○出血○感染○并发症○其他）2.心理：危险因素（□自伤□攻击行为□人际关系紧张□其他：3.过敏史：□无 有□不详过敏源：○药物○食物○其他○皮试阳性○过敏症状4.皮肤压疮：□无 有部位面积CM2压疮高危：□无 有Braden评分分 采取护理措施5.跌倒/坠床高危：□无 有Morse评分分 采取护理措施6.患者自理能力：Barthel评分分 采取护理措施四、疼痛筛查：1.疼痛：□无 有如有疼痛请填以下表格：2.VAS评分分或NRS评分分或VRS评分分或FRS评分分强度：□轻度□中度□重度疼痛病史：□无□有疼痛治疗史：□无□有疼痛部位：疼痛性质：五、施护：护理级别：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理留陪伴医嘱：□有□无入院宣教：常规指导：□病室环境□医护人员□安全教育□住院制度□探视制度□离院须知□检查安排 其他六、辨证施护：生活起居：饮食护理：用药护理：情志护理：功能锻炼：其他：1.Braden评分表2.Morse评分表责任护士：护士长或责任组长：记录时间：年月日记录时间：年月日。
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)
引言概述:
入院评估是中医护理中的重要环节，它对于了解患者的病情、制定合理的治疗方案以及提供个性化的护理服务具有重要意义。
本文将从五个大点出发，详细阐述入院评估的内容和步骤。
正文内容:
1. 患者基本信息的采集
1.1 患者个人信息的记录
1.2 患者病史的了解
1.3 患者家族病史的掌握
1.4 患者生活习惯的了解
2. 体格检查的进行
2.1 望诊
2.2 闻诊
2.3 问诊
2.4 切诊
3. 病情评估的分析
3.1 病情的程度评估
3.2 病情的稳定性评估
3.3 病情的发展趋势评估
3.4 病情的影响程度评估
4. 诊断结果的确认
4.1 根据患者症状进行初步诊断
4.2 进一步进行辅助检查以确认诊断
4.3 结合病史和体格检查结果进行综合诊断
5. 制定个性化护理计划
5.1 根据患者诊断结果确定护理目标
5.2 制定合理的护理措施
5.3 设计个性化的康复计划
5.4 建立护理评估的周期性检查
总结:
入院评估是中医护理中不可或者缺的一环，它通过采集患者基本信息、进行体格检查、分析病情评估以及确认诊断结果，为制定个性化的护理计划提供了必要的依据。
同时，入院评估也为后续的护理工作提供了指导，确保患者能够得到最佳的护理服务。
因此，中医护理评估在提高患者治疗效果和护理质量方面具有重要作用。
在实践中，护士们应严格按照入院评估的步骤和要求进行操作，确保评估结果的准确性和可靠性，为患者提供更好的护理服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
来安县中医医院入院护理评估单
科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_
职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车
入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时
诊断：中医西医管床医生
过敏史: (食物、药物) 无有家族史：无有
吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年
检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 末梢血糖mmol/l
1、望诊
形体：正常肥胖消瘦其它__________________________________________________
情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它
舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________
舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________
望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________
面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它
形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它
皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它
完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它
2、闻诊：
声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊
气味：无有（臭腥臭其它）
3、问诊：
睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________
饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________
小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________
大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__
汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它
感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：
听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）
4、切诊：
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________
脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它
安全评估：
存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它
家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理
经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费
对疾病知识的认知：了解不了解
专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容）
辨证施护:
证属：__________________ 入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________
责任护士__________ 护士长__________
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及
夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、
拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织
修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。
跌倒高危因素评估与预防宣教
人
有
跌
倒
高
危
因
素，
特
告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒
1、病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。
如厕时需有人陪伴。
2、若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3、请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4、当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。
5、请穿防滑的鞋子。
病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。
6、病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。
病人/家属签名：护士签名
日期年月日。