入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。
无过敏史。
三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。
2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
血压140/90mmHg。
5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。
5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。
五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。
2. 高血压病。
3. 2型糖尿病。
六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。
2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。
3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。
4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。
5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。
6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。
7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。
既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。
4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。
5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。
7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。
8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。
四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。
2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。
3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。
4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。
5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。
五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。
2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。
3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。
六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。
疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。
2. 高血压相关于患者的基础病史。
八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。
2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。
3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。
4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它为医护人员提供了患者入院时的详细信息，匡助医护人员制定个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的五个部份，包括患者基本信息、生活习惯、健康状况、心理状况和护理需求。
一、患者基本信息：1.1 个人信息：记录患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况等基本信息，确保准确的身份认定。
1.2 联系方式：包括患者的家庭地址、电话号码、紧急联系人等，便于与家属及时沟通，提供必要的支持。
1.3 医疗保险信息：记录患者的医疗保险信息，以便进行费用结算和报销。
二、生活习惯：2.1 饮食习惯：详细记录患者的饮食偏好、禁忌食物、过敏食物等，以便提供符合患者需求的饮食安排。
2.2 睡眠习惯：了解患者的睡眠时间、睡眠质量、是否存在睡眠障碍等，为提供良好的睡眠环境和护理计划做准备。
2.3 日常活动：记录患者的日常活动能力、行动不便情况等，为制定康复计划和提供适当的协助提供依据。
三、健康状况：3.1 疾病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以便医护人员了解患者的疾病背景和可能的并发症。
3.2 用药情况：记录患者正在使用的药物、剂量、频率等信息，匡助医护人员了解患者的用药情况，避免药物相互作用和不良反应。
3.3 体征评估：包括测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，为医护人员提供患者的基本生理状况。
四、心理状况：4.1 焦虑与抑郁：记录患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，为提供心理支持和干预提供依据。
4.2 认知功能：评估患者的认知功能，包括记忆、注意力、理解力等，以便制定个性化的护理计划和康复方案。
4.3 社交支持：了解患者的社交支持网络，包括家庭支持、朋友关系等，为提供社会支持和心理支持提供依据。
五、护理需求：5.1 活动能力：评估患者的日常活动能力，包括自理能力、行走能力、进食能力等，为制定康复计划和提供个性化的护理服务提供依据。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它记录了患者入院时的身体状况、病史、症状等信息，为医务人员提供了全面的了解患者状况的依据。
本文将从五个大点来阐述入院护理评估记录单的重要性和内容。
正文内容：1. 入院护理评估记录单的目的1.1 提供患者身体状况的全面信息入院护理评估记录单记录了患者的基本信息、病史、生活习惯、过敏史等，这些信息有助于医务人员全面了解患者的身体状况，为制定个性化的治疗方案提供依据。
1.2 为医务人员提供工作指导入院护理评估记录单中还包括了患者的症状、体征、实验室检查结果等详细信息，这些信息有助于医务人员判断患者的病情变化，及时调整治疗方案，提供有效的护理措施。
1.3 为患者提供安全保障通过入院护理评估记录单，医务人员可以了解患者的过敏史、药物使用情况等，避免给患者使用有害的药物或导致过敏反应的物质，从而保障患者的安全。
2. 入院护理评估记录单的内容2.1 患者基本信息入院护理评估记录单中包括了患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息，这些信息有助于医务人员进行患者的身份确认，确保患者的个人隐私和安全。
2.2 病史信息入院护理评估记录单中记录了患者的既往病史、家族病史、手术史等，这些信息有助于医务人员了解患者的病情发展和治疗历史，为制定个性化的治疗方案提供依据。
2.3 症状和体征入院护理评估记录单中详细记录了患者的症状和体征，如发热、咳嗽、呼吸困难等，这些信息有助于医务人员判断患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
2.4 实验室检查结果入院护理评估记录单中还包括了患者的实验室检查结果，如血常规、尿常规、血糖等，这些结果有助于医务人员了解患者的身体状况，为制定治疗方案提供依据。
2.5 护理需求评估入院护理评估记录单中还包括了患者的护理需求评估，如饮食、排泄、活动能力等，这些评估结果有助于医务人员制定个性化的护理计划，提供针对性的护理服务。
总结：入院护理评估记录单是医院中重要的工作之一，它提供了患者身体状况的全面信息，为医务人员提供工作指导，并为患者提供安全保障。
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固镇县人民医院
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话
入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他
入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常失禁尿频血尿蛋白尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他
情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他
自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是
饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，忌食
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导
护士签名：。