《医疗机构住院病历判定标准培训》
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江苏省住院病历质量判定标准PPT课件
❖ 评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，发生任何一项， 则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
医生病例记录规范培训
医生应按照病历模板规范填写，确 保病历信息的完整性和一致性。
及时更新病历信息
医生应及时更新患者病历信息，确 保病历信息的实时性和准确性。
确保病例记录符合法规要求
01
02
03
熟悉相关法规
医生应了解和熟悉相关法 规对病例记录的要求，确 保病例记录符合法规要求 。
遵循医疗伦理
医生在记录病例时，应遵 循医疗伦理，保护患者隐 私，尊重患者权益。
病例记录的完整性、规范性、准确性和及时性等。
评估方法
定期抽查医生病例记录，对比评估其质量是否符合标准，并对不合格的记录进 行整改和反馈。
医生反馈和建议收集
目的
了解医生对培训的满意度和改进建议，为后续培训提供参考 和改进方向。
方法
通过问卷调查、座谈会等方式收集医生对培训的意见和建议 ，及时调整和优化培训内容和方式。
确性。
病例记录的审核和修改
审核
上级医生应对下级医生的病例记 录进行审核，确保记录的准确性 和规范性。
修改
如发现病例记录有误或需要补充 信息，应及时进行修改和完善。
03
培训内容和方法
理论培训：讲解病例记录规范和要求
病例记录的重要性
强调病例记录在医疗工作中的重 要性，包括保障患者权益、医疗 纠纷处理、医学研究和教学等。
遵循病历管理规定
医生应遵循病历管理规定 ，确保病历的安全、保密 和完整性。
提升医生病例记录的规范性和标准化
统一病例记录格式
医生应采用统一的病例记录格式，确 保病例记录的规范性和标准化。
遵循病例记录流程
学习优秀病例记录案例
医生应学习优秀病例记录案例，提高 自身病例记录水平，实现病例记录的 规范化、标准化。
及时更新病历信息
医生应及时更新患者病历信息，确 保病历信息的实时性和准确性。
确保病例记录符合法规要求
01
02
03
熟悉相关法规
医生应了解和熟悉相关法 规对病例记录的要求，确 保病例记录符合法规要求 。
遵循医疗伦理
医生在记录病例时，应遵 循医疗伦理，保护患者隐 私，尊重患者权益。
病例记录的完整性、规范性、准确性和及时性等。
评估方法
定期抽查医生病例记录，对比评估其质量是否符合标准，并对不合格的记录进 行整改和反馈。
医生反馈和建议收集
目的
了解医生对培训的满意度和改进建议，为后续培训提供参考 和改进方向。
方法
通过问卷调查、座谈会等方式收集医生对培训的意见和建议 ，及时调整和优化培训内容和方式。
确性。
病例记录的审核和修改
审核
上级医生应对下级医生的病例记 录进行审核，确保记录的准确性 和规范性。
修改
如发现病例记录有误或需要补充 信息，应及时进行修改和完善。
03
培训内容和方法
理论培训：讲解病例记录规范和要求
病例记录的重要性
强调病例记录在医疗工作中的重 要性，包括保障患者权益、医疗 纠纷处理、医学研究和教学等。
遵循病历管理规定
医生应遵循病历管理规定 ，确保病历的安全、保密 和完整性。
提升医生病例记录的规范性和标准化
统一病例记录格式
医生应采用统一的病例记录格式，确 保病例记录的规范性和标准化。
遵循病例记录流程
学习优秀病例记录案例
医生应学习优秀病例记录案例，提高 自身病例记录水平，实现病例记录的 规范化、标准化。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历质量判定标准的思考与改进
程记录、 手术 同意 书 、 醉 同意 书 、 血 治疗 知 情 同 麻 输 意书 、 殊检 查 （ 殊 治疗 ） 意 书 、 危 （ ） 知 特 特 同 病 重 通 书、 医嘱单 、 助检 查报 告单 、 温单 、 辅 体 医学影像 检查 资料 、 病理资 料等 ， 调 了 住 院病 历 内容 的完 整 性 。 强 我们 在病 历 质 量 检 查 工 作 时 常 发 现 病 历 内容 不 完 整， 如缺 出院记 录 ， 院记 录 、 入 病程 记 录缺页 等 ， 建 故 议增 加 “ 历 内容 不完整 ， 病 缺漏 页 ” 为 一条 重 度 缺 作 陷判 定标 准 。病 历 是具 有 法 律 效应 的文 书 ， 有 内 所
２１ ０ １年 第 ４期 （ ２ 第 ２眷
总第 ｌ ２ ２
・
专 题
医疗质量管理 ・
住 院病 历 质 量 判定 标准 的思 考 与改 进
钱 铖① 周 平① 徐 少银① 何
摘 要
静① 孙 蓉蓉① 韩光曙①
病历质量是医 院管理水 平 的主要标 志 。我 院对住 院病 历的检 查 ， 照《 苏省住 院病 历质量 判定 标准 》 依 江
范》 以下简称《 规范》 、 （ 新 ） 卫生部《 电子病历基 本 规范 》 试行 ） （ 的出 台 ， 必要 对我 省 标 准 ２０ 有 ０９版 加
以改进 ， 以更好地满足病历质量判定的工作需求 。
１ 基本 规则
《 新规范》 首次将打印病历 的内容及要求规范化 ， 第 ３ 条 规定 “ 印病 历是 指应用 字 处理 软件 编 辑生 成 １ 打
苏省住 院病历质量判定标准》 ２ ０ （ ０９版） 进行 ， 现针 对该标 准在实 际工作 中的应用 情况 ， 结合 卫生 部 ２１ ００年版《 病历书写基本规范》 卫生部《 、 电子病历 基本规范》 试行 ） 对住院病历质量判定标准做如 （ ，
２１ ０ １年 第 ４期 （ ２ 第 ２眷
总第 ｌ ２ ２
・
专 题
医疗质量管理 ・
住 院病 历 质 量 判定 标准 的思 考 与改 进
钱 铖① 周 平① 徐 少银① 何
摘 要
静① 孙 蓉蓉① 韩光曙①
病历质量是医 院管理水 平 的主要标 志 。我 院对住 院病 历的检 查 ， 照《 苏省住 院病 历质量 判定 标准 》 依 江
范》 以下简称《 规范》 、 （ 新 ） 卫生部《 电子病历基 本 规范 》 试行 ） （ 的出 台 ， 必要 对我 省 标 准 ２０ 有 ０９版 加
以改进 ， 以更好地满足病历质量判定的工作需求 。
１ 基本 规则
《 新规范》 首次将打印病历 的内容及要求规范化 ， 第 ３ 条 规定 “ 印病 历是 指应用 字 处理 软件 编 辑生 成 １ 打
苏省住 院病历质量判定标准》 ２ ０ （ ０９版） 进行 ， 现针 对该标 准在实 际工作 中的应用 情况 ， 结合 卫生 部 ２１ ００年版《 病历书写基本规范》 卫生部《 、 电子病历 基本规范》 试行 ） 对住院病历质量判定标准做如 （ ，
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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为加强医疗机构管理，指导并规范医 疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量 和医疗安全，依据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》、《医 疗机构管理条例》和《护士条例》等相关 法律法规，我部组织制订了《手术安全核 查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师 主持，三方共同执行并逐项填写《手术安 全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、 年纪、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量， 急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相 关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据 药事管理和药品临床应用管理现实状况和存 在问题，确定点评范围和内容，对特定药品 或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制 品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、 辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书 用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提升处 方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据 《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、 法规、规章，制订本规范。
《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》
病程记录（首次）（1项） 4.首次病程记录无诊断依据
2021/5/27
21
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项）
5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌 药物
6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名
8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名
模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
2021/5/27
25
2021/5/27
26
）
34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
2021/5/27
18
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1.首页空白
2021/5/27
19
单项否决丙级病历22项
入院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名
（新增1）
2021/5/27
20
单项否决丙级病历22项
11
单项否决乙级34项
病程记录（接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单）
16.输血病人未做输血前相关九项检查
17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（ 新增1）
亡）后24小时内完成（保留合并）
2021/5/27
15
单项否决乙级34项
知情同意书（4项）
25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并 签名的医疗文书（新增5）
26.非患者签名无授权委托书或非授权委托 人签署知情同意书（新增6）
2021/5/27
21
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项）
5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌 药物
6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名
8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名
模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
2021/5/27
25
2021/5/27
26
）
34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
2021/5/27
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单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1.首页空白
2021/5/27
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单项否决丙级病历22项
入院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名
（新增1）
2021/5/27
20
单项否决丙级病历22项
11
单项否决乙级34项
病程记录（接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单）
16.输血病人未做输血前相关九项检查
17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（ 新增1）
亡）后24小时内完成（保留合并）
2021/5/27
15
单项否决乙级34项
知情同意书（4项）
25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并 签名的医疗文书（新增5）
26.非患者签名无授权委托书或非授权委托 人签署知情同意书（新增6）
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
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病程记录（首次）（3项） 5.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 6.首次病程记录无鉴别诊断 7.首次病程记录无诊疗计划
（保留2012版单否乙级3项）
单项否决乙级34项
病程记录（日常）（10项） 8.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 9.无病危(重)通知书 10.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名（新增1）
单项否决丙级病历22项
病程记录（首次）（1项） 4.首次病程记录无诊断依据
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项） 5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用
19.无按规定手术应经过审批或授权的记录 20.手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未
审批（新增2） 21.急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录（
新增3） 22.手术风险评估表未能术前完成（新增4）
单项否决乙级34项
出院记录（2项） 23.无出院诊断 24.出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内
三、丙级病历
1、病历评分＜75分者 2、有单项否决乙级病历的≥2种情形者 3、有单项否决丙级病历的任一种情形者
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
四川省单项否决不合格病历56项
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
一、单项否决乙级34项 二、单项否决丙级病历22项
单项否决乙级34项
单项否决乙级34项
病程记录（日常） 与2012版比较
取消病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变 化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录）
增加无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）
单项否决乙级34项
手术相关记录（5项）
18.病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术 前讨论
分析》
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
一、甲级病历
1、无不合格病历单项否决情形 2、病历评分≥90分者
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
二、乙级病历
1、有单项否决乙级病历的任一种情形者 2、无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分≥75分且＜90分 者。
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
完成（保留合并）
单项否决乙级34项
知情同意书（4项） 25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书（
新增5） 26.非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书
（新增6） 27.无特殊检查、特殊治疗同意书 28.无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书
单项否决乙级34项
辅助检查（1项） 29.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（保留）
单项否决乙级34项
医嘱及病历书写（5项） 30.在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历（保留） 31无临时医嘱单或无术后医嘱（保留合并） 32病历记录缺页（保留） 33.医疗记录与护理记录内容不一致（新增7） 34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
《住院病历标准(2016年版）培训》
摘要
• 培训时间：2017年4月 日 • 培训地点：四楼会议室 • 参加人员： • 医院临床科室主任、业务部门管理人员、临床医生 • 培训内容： • 1、四川省、区卫计局、医院文件； • 2、四川省《住院病历质量评分标准（2016年版）》解读； • 3、四川省住院病历质量评分标准《2012年版与2016年版单否项目对比
新增2）
单项否决丙级病历22项
出院记录（3项）
14.出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录 15.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 16.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录
单项否决丙级病历22项
医嘱及病历书写（5项）
17.篡改、伪造病历 18.无长期医嘱单 19.因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
抗菌素或者越级使用抗菌药物 6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名 8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗
机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
单项否决丙级病历22项
手术相关记录（5项）
9.无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名 10.无麻醉同意书或无签名 11.无麻醉记录单 12.无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录 13.无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）（
一、病案首页
无单项否决乙级项目
（2012版单否乙级3项）
单项否决乙级34项
二、入院记录（4项）
1.入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 2.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 3.无体格检查 4.无专科体格检查(按专科要求)
（2012版单否乙级5项）
单项否决乙级34项
单项否决乙级34项
病程记录（日常）
13.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（ 接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记 录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单） 16.输血病人未做输血前相关九项检查 17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1）
（保留2012版单否乙级3项）
单项否决乙级34项
病程记录（日常）（10项） 8.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 9.无病危(重)通知书 10.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名（新增1）
单项否决丙级病历22项
病程记录（首次）（1项） 4.首次病程记录无诊断依据
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项） 5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用
19.无按规定手术应经过审批或授权的记录 20.手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未
审批（新增2） 21.急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录（
新增3） 22.手术风险评估表未能术前完成（新增4）
单项否决乙级34项
出院记录（2项） 23.无出院诊断 24.出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内
三、丙级病历
1、病历评分＜75分者 2、有单项否决乙级病历的≥2种情形者 3、有单项否决丙级病历的任一种情形者
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
四川省单项否决不合格病历56项
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
一、单项否决乙级34项 二、单项否决丙级病历22项
单项否决乙级34项
单项否决乙级34项
病程记录（日常） 与2012版比较
取消病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变 化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录）
增加无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）
单项否决乙级34项
手术相关记录（5项）
18.病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术 前讨论
分析》
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
一、甲级病历
1、无不合格病历单项否决情形 2、病历评分≥90分者
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
二、乙级病历
1、有单项否决乙级病历的任一种情形者 2、无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分≥75分且＜90分 者。
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
完成（保留合并）
单项否决乙级34项
知情同意书（4项） 25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书（
新增5） 26.非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书
（新增6） 27.无特殊检查、特殊治疗同意书 28.无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书
单项否决乙级34项
辅助检查（1项） 29.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（保留）
单项否决乙级34项
医嘱及病历书写（5项） 30.在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历（保留） 31无临时医嘱单或无术后医嘱（保留合并） 32病历记录缺页（保留） 33.医疗记录与护理记录内容不一致（新增7） 34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
《住院病历标准(2016年版）培训》
摘要
• 培训时间：2017年4月 日 • 培训地点：四楼会议室 • 参加人员： • 医院临床科室主任、业务部门管理人员、临床医生 • 培训内容： • 1、四川省、区卫计局、医院文件； • 2、四川省《住院病历质量评分标准（2016年版）》解读； • 3、四川省住院病历质量评分标准《2012年版与2016年版单否项目对比
新增2）
单项否决丙级病历22项
出院记录（3项）
14.出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录 15.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 16.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录
单项否决丙级病历22项
医嘱及病历书写（5项）
17.篡改、伪造病历 18.无长期医嘱单 19.因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
抗菌素或者越级使用抗菌药物 6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名 8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗
机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
单项否决丙级病历22项
手术相关记录（5项）
9.无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名 10.无麻醉同意书或无签名 11.无麻醉记录单 12.无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录 13.无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）（
一、病案首页
无单项否决乙级项目
（2012版单否乙级3项）
单项否决乙级34项
二、入院记录（4项）
1.入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 2.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 3.无体格检查 4.无专科体格检查(按专科要求)
（2012版单否乙级5项）
单项否决乙级34项
单项否决乙级34项
病程记录（日常）
13.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（ 接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记 录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单） 16.输血病人未做输血前相关九项检查 17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1）