4实验室资质认定证书附表(格式文本)
实验室资质认定申请书---样板
HL-200CO 仪器法或 GB/T18204.23-2000《公共场所 中一氧化碳测定方法》 GB/T18204.24-2000《公共场所空气中二氧化碳测定 方法》 GB/T18204.27-2000 《 公 共 场 所 空 气 中 臭 氧 测 定 方 法》 GB/T11737-1989《居住区大气中苯、甲苯、二甲苯 卫生检验标准方法 气相色谱法》 GB/T11737-1989《居住区大气中苯、甲苯、二甲苯 卫生检验标准方法 气相色谱法》 GB/T17095-1997《室内空气中可吸颗粒物的测定方 法 撞击式称重法》 GB/T15262-1994《环境空气二氧化硫的测定甲醛吸 收-副玫瑰苯胺分光光度法》 GB/T15435-1995《环境空气二氧化氮 Saltzman 法》
□
所属法人单位法律地位证明文件
□
法人授权文件
□
实验室设立批文
□
最高管理者任命文件
□
6.4.3 固定场所拥有或使用证明文件
□
6.4.4 检测/校准设备拥有或独立调配使用的证明文件
□
6.4.5 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 劳 动 关 系 证 明
□
6.4.6 管理体系内审、管理评审记录、报告
负责人：
职务：
电话：
1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ）：
地址：
邮编：
传真：
负责人：
职务：
电话：
1.4 实验室设施特点：
固定
临时 □
可移动□
多场所□
其他□
1.5 法人类别
实验室资质认定表格评审报告(4)
表4：实验室资质认定评审报告实验室名称：评审机构名称：（盖章）评审日期：省质量技术监督局编制填表须知1．本《评审报告》报批件的封面、封底必须为统一印刷品，有盖章和签字页的需为原件。
2．本《评审报告》可用墨笔或计算机填写，字迹要清楚。
3．本《评审报告》的表格填报页数不够时，可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
45．本《评审报告》须经评审组签字有效。
6．本《评审报告》适用实验室申请资质认定的首次评审、复查评审和扩项评审、监督评审。
1.概况1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：：手机：联络人：职务：：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：：1.3 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.4 法人类别1.4.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5 评审类型1.5.1计量认证首次□扩项□复查□其他□1.5.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□1.5.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□1.6 现有证书情况计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：2.评审地点（多场所的另附页）：3.评审组意见：根据XXX检验中心资质认定（计量认证）复评审的申请，省质量技术监督局评审组X人，依据《实验室资质认定评审准则》，于X年X 月X日至X日对该实验室建立的质量体系及申请计量认证的X个产品，X个参数的检测能力进行了评审。
评审组通过观察、座谈、提问及现场试验等方式，现场检查了仪器设备X台件，查阅了原始记录及检验报告档案X份、仪器设备档案X份；有选择地提问了参与现场试验的有关检验方面的技术问题；选择基本能够覆盖其申请认可项目具有代表性的X 个产品、X个参数进行现场试验考核。
实验室资质认定附件清单
实验室资质认定
附件清单
1、质量手册
2、程序文件
3、典型报告和参加能力验证情况证明
4、企业法人营业执照和法人身份证
5、固定检测场所证明
6、检测/校准设备证明文件
⑴设备计量检定证书
⑵检测设备发票
⑶设备购买合同
7、专业技术人员、管理人员劳动关系证明：
⑴劳动合同
⑵失业保险、养老保险发票
⑶法人（技术负责人）：学历证书、职称证书
⑷质量负责人：学历证书、职称证书
⑸授权签字人：学历证书、职称证书
8、内审员证书
9、管理体系内审、管理评审记录
10、标准查新报告
11、被授权人身份证及法人授权办理委托书
12、承诺书。
检验检测机构资质认定申请书附表
第 5 页，共 12 页
申请资质认定检测能力表
（含焊件与机械连接）
申请资质认定检测能力表
第 6 页，共 12 页
料
申请资质认定检测能力表
第 7 页，共 12 页
工
第 10 页，共 12 页
申请资质认定检测能力表
JC/T993-2006《水泥胶砂强度检验方法（ISO法）》
浆
GB/T17671-1999
申请资质认定检测能力表
申请资质认定检测能力表
注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；
④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;
⑤本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。
检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。
示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑥可使用xls文件格式制作。
实验室资质认定申请示范文本
实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章）XX县疾病预防控制中心主管部门名称：（盖章）XX县卫生局申请日期：二00七年十二月二十五日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。
3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》亦适用扩项和复评审的申请。
1.实验室概况1.1 实验室名称：X X 县疾病预防控制中心地址： XX 县新城中吉片区 邮编： 405400 传真：023-522326XX E-m ail ：k xXX @cq cdc.or g 负责人：邱XX 职务：中心主任 电话：522211XX 手机：139XXX 联系人：王XX 职务：技管科长 电话：522992XX 手机：131XXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址： 邮编： 传真： E-mai l 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：XXX 县卫生局 地址： XXX 县新城开州大道 邮编：405400 传真：023-522220XX E -ma il k xzh en you Xi@163.co m 负责人 伍XX 职务：局长 电话 522284XX ： 1.4 实验特点：固 临时□ 可移动□ 多场所□1.5 法人1.5.1独立法人实验室社团法人□ 事业法人 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2．申请类型及证书状况 2.1计量认证复评审 首次□扩项其他□2.2计量认证＋授权首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□ 2.3计量认证＋验收首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□2.4获取证书情况:：20062202XXS 证书有效截止日：2009-9-29：---------- 证书有效截止日：---------------：--------- 证书有效截止日：--------------3.申请资质认定的专业类别:卫生保健与社会公益事业4.实验室资源：4.1.实验室总人数：25名高级专业技术职称2名，占8.0 ％；中级专业技术职称10名，占40％；初级专业技术职称13 名，占52 ％；其他----- 名，占--- %4.2实验室资产情况:固定资产原值：280 万元；仪器设备总数：203 台（套）产权状况：自00 % 租用□% 合资□%4.3.实验室总面积2100 m2检测室面积：1800 m2温恒面积：1800 m2户外检验场地面积：--- 4.4.多场所名称地点（适用时）：计量认证证书编号授权证书编号验收证书编号5.附表：附表１：申请资质认定检测能力表。
实验室资质认定工作用表填写说明
实验室资质认定工作用表填写说明（湖南省质监局认评处2009-5-18 ）一、实验室资质认定工作用表目录1. 实验室资质认定审批单2. 实验室资质认定评审组成员建议/批准名单3.实验室资质认定申请书4.实验室资质认定评审报告5. 实验室资质认定现场评审日程表6. 实验室资质认定现场评审签到表7.实验室资质认定现场考核试验项目计划表8. 实验室对资质认定评审组的工作评价反馈表9. 实验室资质认定名称变更申请/审批表10. 实验室资质认定标准变更申请/审批表11. 资质认定人员变更备案表12. 资质认定证书附表13. 实验室资质认定特定要求评审表14. 文件资料审查表分类：1、发证机关填写的评审指令2、评审组填写的评审记录3、实验室填写的申请材料二、检测能力表的填写1.检测能力涉及的范围：六个表，分别是•申请书：附表1、附表5•评审报告：现场试验项目汇总表、确认的检测能力表•证书附表•现场试验项目计划表2.实验室检测能力填写的基本格式A 检测领域：样品的应用属性的集合，如：建筑材料、发电设施B 产品类别或参数类别：样品的自然属性的集合，水泥、发电机C 产品名称或参数名称：样品/参数的个体称谓，硅酸盐水泥、异步电机D 对产品或参数的限制或说明:⏹限制：检测范围：能检、除外、不能测。
量程：35kV以下方法限制：用离子色谱法⏹说明：扩项、变更、维持⏹以产品申报时，其中受限制的参数名称甲：汉字数字一、二、……，表示产品领域或参数领域序号乙：阿拉伯数字1、2、……，表示产品类别或参数类别序号丙：阿拉伯数字1、2、……，表示产品或参数序号。
其后若还需细分，可用1.1、1.2……，2.1、2.2……。
若认定的既有产品、也有参数，则按先产品、后参数的顺序排列，即将所有产品依次排序后，最后列参数类。
此时，“甲”序号对应的“检测产品/类别”即“参数”，应将“乙”分两个层次：第一个层次用汉字数字（一）、（二）……，表示参数类别序号，第二个层次用阿拉伯数字1、2、……，表示参数序号表1实验室名称证书编号及有效日期评审类型1、计量认证：□首次□复查□扩项□监督□其他2、计量认证/授权：□首次□复查□扩项□监督□其他3、计量认证/验收：□首次□复查□扩项□监督□其他评审计划文号及序号提交评审材料1实验室资质认定申请书；□2.实验室资质认定评审报告；□3.检测报告2份（现场评审之前近期做过的和评审组现场选定的）；□4.经发证机关批准的资质认定评审组名单或评审通知；□5.实验室设立或注册文件、授权文件（非独立法人）、最高管理者任命文件□6.证书附表清样2份；□7.整改报告（含相应见证材料）1份；□8.现场评审签到表、现场评审日程表、现场考核试验项目计划表、□9.电子版文件（含《申请书》中的实验室概况、《评审报告》、证书附表）□经手人：交接时间：初审意见（项目负责人填写）初审人：初审日期：年月日审核意见（处室负责人填写）审核人：审核日期：年月日批准意见（发证机关负责人填写）批准人批准日期：年月日1.评审组长上报材料时，随上报材料一同上报。
实验室资质认定评审报告(表4)
表4：实验室资质认定评审报告实验室名称：评审机构名称：（盖章）评审日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1．本《评审报告》报批件的封面、封底必须为统一印刷品，有盖章和签字页的需为原件。
2．本《评审报告》可用墨笔或计算机填写，字迹要清楚。
3．本《评审报告》的表格填报页数不够时，可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
45．本《评审报告》须经评审组签字有效。
6．本《评审报告》适用实验室申请资质认定的首次评审、复查评审和扩项评审、监督评审。
1.概况1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.4 法人类别1.4.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5 评审类型1.5.1计量认证首次□扩项□复查□其他□1.5.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□1.5.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□1.6 现有证书情况计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：2.评审地点（多场所的另附页）：3.评审组意见：评审结论符合□基本符合□基本符合(需现场复核)□不符合□评审组长签名：日期：注：评审组意见包括：①依据的现场评审通知文号；②评审组人数；③现场评审时间；④对实验室法律地位的描述以及承担第三方公正检验的评价；⑤评审过程，对机构体系运行有效性、资源、和检测报告等方面的评价；⑥建议批准的认证/授权（验收）项目的数量；○7不符合项及整改建议。
4.评审组确认的检测能力建议批准的计量认证/授权/验收/项目及限制范围地址（多场所的分别填写）: 第页，共页机构负责人签名：评审组长签名：评审员/技术专家签名：注: ○1“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
实验室资质认定
实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：申请日期：浙江省质量技术监督局编制页，填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用 A4纸附页，但须连同正页编为第 共 页。
3 ．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行 政主管部门的此项不填） 。
4 .本《申请书》所选“□”内划“/” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用于首次、复查和扩项评审的申请1.实验室概况1.1实验室名称： ______________________________________________________________________________地址：邮编：传真：E-mail机构负责人：职务：电话：手机:法定代表人：职务：电话：手机:联络人：职务：电话：手机：质量负责人：职务：职称：技术负责人：职务：职称：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址: ____________________________________________________________________________________ 邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址: ____________________________________________________________________________________ 邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定口临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次口扩项□复查口其它口2.2计量认证+授权首次口扩项□复查口其它口2.3计量认证+验收首次口扩项□复查口其它口计量认证证书编号: 授权证书编号：验收证书编号：证书有效截止日: 证书有效截止日: 证书有效截止日:高级专业技术职称____________ 名，占 _____ %;中级专业技术职称_______________ 名，占初级专业技术职称______ 名，占______ % ;其他__________ 名，占2.4获取证书情况:3. 申请资质认定的专业类别:A.机械汽车口B.化工口C.经纺商贸口D.电力口E.有色金属门F水利海洋供排水口G.国土资源口H.信息产业口J石油□K.科研教育口L.安全生产门M.建材口N .铁道□P交通□Q.食品、微生物口R.建筑工程及室内空气□S.卫生医药口「煤炭□U.环保口V.农牧渔林口W屆防科工口X.公安口Y.计量校准口乙质检系统及其他口4. 实验室资源：4.1实验室总人数：名4.2实验室资产情况：固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有口% 租用□% 合资口%4.3实验室总面积 2 m检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m2办公面积：___________ m24.4多场所名称地点（适用时）：5. 附表: 附表1 ：申请资质认定检测能力表。
检验检测机构资质认定证书附表
检验检测机构资质认定证书附表至 复评审（有效期6年： 至 ）检验检测机构名称：(3.2.7粉煤灰要求)铁科技[2004]120号《铁路混凝土工程施工技术指南》（6．3.2-1O粉煤灰的性能）铁建设[2010]241号《水泥化学分析方法》GB/T176-2008《铁路混凝土结构耐久性设计规范》(表5.1.4-1粉煤灰的性能)TB10005-2010《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(表6.2.2-1粉煤灰的技术要求)TB10424-2010《Array DL/T5151-2014《水工混凝土试验规程》（2砂石料）SL352-2006《水工沥青混凝土试验规程》（6填料、7细骨料）DL/T5362-2006《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》（6砂的检测方法）JGJ52-2006《铁路混凝土》(表16.17.18.19.粗骨料的技术要求)TB/T3275-2011 Array《铁路混凝土》（6.7高效减水剂、6.8聚羧酸系高效减水剂、6.9引气剂）TB/T3275-2011《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(表6.2.5-1高效减水剂的性能、表6.2.5-2聚羧酸高效减水6.3.6引气剂的性能）GB50119-2013《铁路混凝土结构耐久性设计规范》(5.1.7外加剂的性能)TB10005-2010《客运专线预应力混凝土预制梁暂行技术条件》ArrayJGJ18-2012《输送流体用无缝钢管》GB/T8163-2008《预应力混凝土用金属螺旋管》JG/T3013-1994《金属管 压扁试验方法》GB/T246-2007《金属材料 拉伸试验 第1部分：室温试验方法》Array (带)》JT/T521-2004《水运工程质量检验标准》(9.5.9塑料排水板)JTS257-2008《土工合成材料 非织造布复合土工膜》GB/T17642-2008《土工合成材料 短纤针刺非织造土工布》GB/T17638-1998《客运专线预应力混凝土预制梁暂行技术条件》铁科技[2004]120号《铁路混凝土工程施工技术指南》（7.12混凝土工土强度的合格评定）GB50204-2010《铁路混凝土结构耐久性设计规范》（5、混凝土）TB10005-2010《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（6.4混凝、锚杆及沥青砂浆《建筑地基基础设计规范》（10检验与监测）GB50007-2011《建筑边坡工程技术规范》（19边坡工程监测、质量检验及验收）GB50330-2002《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》（7.3喷射混凝土）TB10753-2010《水工混凝土配合比设计规程》DL/T5330-2015技术条件》 2008 年 6 月《板式无砟轨道水泥乳化沥青砂浆暂行技术条件》科技基(2008)74号青砂浆暂行技术条件》 2008 年 6 月《客运专线TB10102-2010《高速铁路路基工程施工质量验收标准》（5.4级配碎石填料）TB10751-2010路面2008表。
实验室资质认定申请书(示范文本)
实验室资质认定江苏省质量技术监督局编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编页,方式为第页,共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□"内划“√"5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效.6．本《申请书》适用于首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况1。
1 实验室名称：地址（注册、办公不一请分别填写)：邮编: 传真: E—mail：负责人: 职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址:邮编: 传真：E—mail负责人：职务：电话：1。
3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编: 传真：E-mail负责人：职务: 电话：1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□其他□1。
5 法人类别1。
5。
1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5。
2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2。
申请类型及证书状况2。
1计量认证首次□扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权（依法授权的质检机构填写)首次□扩项□复查□其他□2。
3计量认证＋验收（依法设置的质检机构填写）首次□扩项□复查□其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日:验收证书编号：证书有效截止日：国家实验室认可证书编号：证书有效截止日：认可产品领域：3.申请资质认定的专业类别:4。
实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名,占％;中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占 %；其他名，占 %4.2实验室资产情况：固定资产原值：万元;仪器设备总数：台(套）产权状况：自有□ % 租用□％合资□ %4.3实验室总面积 m2检测室面积: m2 温恒面积: m2 户外检验场地面积： m24.4多场所名称、地点（适用时):5。
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资质认定
计量认证证书附表
XXXXXXXXXXX
机构名称：
发证日期：
有效期至：
发证机关：广东省质量技术监督局
广东省质量技术监督局编制
（扉页）
注意事项
1．依据本附表提供的检测数据，用于贸易出证，产品质量评价，环境、卫生、安全评价，成果鉴定，具有证明作用。
2．取得计量认证证书的实验室，在向社会出具具有证明作用的数据和结果时，必须按照本附表所限定的检测范围出具检测报告，并在报告左上方使用CMA标志。
3．对于授权、验收机构，该证书附表既是计量认证附表，也是机构授权/验收证书附表。
授权/验收检验机构，在承担监督检验任务时，其检测报告上同时使用CMA和CAL标志。
4．本附表无发证单位骑缝章无效。
5．本附表页码必须连续编号，每页右上方注明：第X页共XX 页。
（证书附表内容）
附表1
批准计量认证的项目及限制要求证书编号：
审批日期: 有效日期:
附表2
批准授权签字人及其授权签字领域
证书编号：
审批日期: 有效日期: 第页共页
附表格式要求：
1、设定为A4纸，页边距：上边距为2.54厘米、下边距为2.5厘米，左右为2.5-3
厘米之间的格式制表录入；
2、录入软件：用MS-word文档；
3、附表顶端的标题用小三号或四号仿宋体，其余的一律用五号仿宋体；
4、每页续表均要加上表头；
5、所有项目序号要放在序号栏内；
6、为修改、调整方便，不要加页眉和页脚、分页符；
7、附表1标题：“批准(填写检测机构名称)计量认证的项目及限制要求”，只限
第一页有标题；
8、附表2标题：“批准(检测机构名称)授权签字人及其授权签字领域”，只限第一
页有标题。