流感疫苗知情同意书
流感疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装/支（儿童剂型）、/支（成人剂型）。
经物价部门核定价格59元/支、69元/支。
本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕。
【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种；≥36月龄人群每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
流感疫苗接种知情同意书(打印版)
流感疫苗接种知情同意书（打印版）本文档旨在向接种流感疫苗的个人提供必要的知情信息，并确保其自愿接受疫苗接种。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 疫苗接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒感染，减轻疾病的症状和严重程度，降低并发症和死亡风险。
2. 疫苗接种过程- 将在注射部位进行皮肤消毒。
- 使用专业医疗器械将流感疫苗注射到肌肉组织中。
- 接种完成后，将对接种部位进行处理和观察。
3. 疫苗接种风险流感疫苗接种可能引起以下不适和副反应：- 注射部位红肿、疼痛或硬结。
- 轻微发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等。
- 极少数情况下，可能发生过敏反应，包括呼吸困难、荨麻疹等。
4. 疫苗接种禁忌症以下情况下不建议接种流感疫苗：- 对流感疫苗或其中任何成分过敏的人。
- 曾经出现过严重过敏反应的人。
- 患有某些特定疾病或病症的人，请咨询医生确认。
5. 疫苗接种效果流感疫苗接种后，可能需要一段时间才能建立充分的免疫保护。
疫苗并不能保证100%不感染流感病毒，但可以显著减少感染的风险。
6. 接种后注意事项- 接种后应避免暴露在可能感染流感病毒的环境中。
- 如果出现异常症状或副反应，应及时就医并告知医生有关接种情况。
7. 同意书确认我已阅读并理解上述内容，对接种流感疫苗的目的、过程、风险、禁忌症、效果和注意事项有清晰的认识。
我自愿接受流感疫苗接种，并承诺如有任何变化或疑虑，将及时咨询医生。
签名：____________________ 日期：____________________8. 联络方式如有任何疫苗接种相关的问题或需要进一步的咨询，请联系以下医疗机构：- 医疗机构名称：____________________- 联系电话：____________________- 电子邮箱：____________________请打印并签署此份《流感疫苗接种知情同意书》作为接种前的必要准备。
接种前如有疑问，请及时咨询医生或相关医疗机构。
流感疫苗打印版的知情同意书
流感疫苗打印版的知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我国流感疫苗研究的关注与支持。
在此，我们诚挚地邀请您参与本次研究。
以下是关于流感疫苗的知情同意书，请您仔细阅读，并在充分了解研究内容后，按指引完成相关打印版填写。
研究目的本研究旨在评估我国流感疫苗的免疫效果、安全性及适用人群，为我国流感疫苗的研发和应用提供科学依据。
研究内容1. 评估不同年龄、性别、职业等人群接种流感疫苗后的免疫效果。
2. 观察接种流感疫苗后的不良反应，分析其发生率、严重程度及持续时间。
3. 探讨流感疫苗在预防流感病毒感染方面的作用，降低流感及相关并发症的发生。
研究方法1. 参与者分组：根据年龄、性别、职业等条件，将参与者随机分为接种组和对照组。
2. 接种组：接种流感疫苗，观察免疫效果及不良反应。
3. 对照组：不接种流感疫苗，观察流感病毒感染情况。
研究时间本次研究预计自即日起至[[今天日期]]前结束。
研究地点流感疫苗接种点及研究单位。
参与者的权利与义务权利1. 自愿参加和退出本研究。
2. 了解研究目的、方法、可能的风险及受益。
3. 要求对个人信息及研究数据保密。
4. 获得相应的疫苗接种和医疗照顾。
义务1. 按照研究要求，完成接种及随访。
2. 如实提供个人健康状况及不良反应信息。
3. 遵守研究规定，不擅自更改疫苗接种程序。
风险与受益风险1. 疫苗接种后可能出现局部疼痛、发热、皮疹等不良反应。
2. 极少数参与者可能出现严重不良反应，如过敏反应。
受益1. 接种组参与者可获得流感疫苗的保护作用，降低流感病毒感染的风险。
2. 对照组参与者可了解流感疫苗在实际应用中的效果。
3. 共同为我国流感疫苗的研究和发展做出贡献。
知情同意1. 我已充分了解并自愿参加本研究。
2. 我已明确知晓研究目的、方法、可能的风险及受益。
3. 我同意按照研究要求，完成接种及随访。
4. 我同意对个人信息及研究数据保密。
参与者签名：____________日期：____________研究负责人签名：____________日期：____________请将此打印版知情同意书妥善保存，以备后续查阅。
打印版流感疫苗注射知情同意书
打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的患者/家长：您好！为了保障您的健康，我们向您提供流感疫苗注射知情同意书，请您仔细阅读并理解以下内容：1. 流感疫苗的目的和效果：流感疫苗是预防流感病毒感染的有效措施之一。
接种流感疫苗可以增强您的免疫力，降低患上流感和并发症的风险。
2. 注射流感疫苗的注意事项：- 流感疫苗主要用于预防季节性流感病毒感染，对其他病毒或疾病没有保护作用。
- 如果您对流感疫苗中的任何成分过敏，请告知医生或护士。
- 如果您患有严重的过敏反应史、免疫系统疾病，或正在接受免疫抑制治疗，请在接种前咨询医生。
- 妊娠期间需要特别注意，应在咨询医生后再决定是否接种流感疫苗。
- 接种流感疫苗后可能会出现局部疼痛、红肿、发热等短期反应，一般会在数天内消失。
3. 注射流感疫苗的风险和副作用：尽管流感疫苗被广泛认为是安全有效的，但仍然存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 局部疼痛、红肿、硬结等注射部位反应。
- 轻度发热、头痛、肌肉疼痛等全身反应。
- 极少数情况下可能出现过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、皮疹等，请及时就医。
- 请注意，上述副作用大多数都是短暂的，会在数天内自行消失。
4. 接种流感疫苗的禁忌和相对禁忌：- 对流感疫苗中的任何成分过敏的人禁止接种。
- 有严重过敏反应史或对鸡蛋、鸡蛋蛋白、鸡蛋黄过敏的人相对禁忌接种。
- 有高热、急性疾病或正在接受其他疫苗接种的人暂缓接种。
5. 接种流感疫苗的后续措施：- 接种后请密切观察自身身体状况，如出现严重不适或持续反应，请及时就医。
- 接种后，我们建议您继续保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、避免人群拥挤场所等，以减少感染风险。
请您阅读以上内容后，如同意接种流感疫苗，请在下方签名确认，并在接种时告知医生您已详细阅读并理解了知情同意书的内容。
患者/家长签名：____________________日期：____________________医生/护士签名：____________________日期：____________________感谢您的配合和支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。
2023流感疫苗接种知情同意书
2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。
为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。
在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。
本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。
1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。
2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。
接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。
3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。
4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。
但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。
如果接种后出现不适，请及时就医。
5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。
我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。
在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。
电子签名：__________ 日期：____年____月____日。
流感疫苗知情承认书(打印版)
流感疫苗知情承认书（打印版）流感疫苗知情承认书 (打印版)本承认书由以下受种者（以下简称"受种者"）与以下医疗机构（以下简称"机构"）共同签署，双方确认以下事项：1. 受种者已经了解并理解流感疫苗的相关信息、适用范围、接种方法、可能的副作用和风险等内容。
2. 受种者知晓流感疫苗接种的目的是为了预防或减轻流感症状，并非绝对保证不会感染流感病毒。
3. 受种者确认已向机构提供了个人的健康状况和过敏史等相关信息，并如实告知。
4. 受种者了解流感疫苗接种可能引起的常见副作用，包括但不限于注射部位疼痛、红肿、发热、头痛、乏力等。
5. 受种者明白，个体反应可能因个体差异而有所不同，部分人可能会出现其他副作用或不良反应。
6. 受种者同意遵守机构提供的接种操作规范，按照医务人员的指导完成接种。
7. 受种者了解并同意，在接种后的一段时间内，可能仍然会感染流感病毒，但症状可能较轻或持续时间较短。
8. 受种者确认已经阅读并理解了流感疫苗相关的说明书或告知书，并同意接受流感疫苗接种。
9. 受种者同意自愿接受流感疫苗接种，并承担相应的风险和责任。
10. 受种者同意机构在进行流感疫苗接种前进行必要的健康评估，并保留拒绝接种的权利。
11. 本承认书自受种者签署之日起生效，并在流感疫苗接种完成后自动失效。
受种者签署人：____________________ 日期：____________________机构代表签署人：__________________ 日期：____________________注：本承认书一式两份，双方各执一份。
---以上是流感疫苗知情承认书的内容，双方确认无误并签署。
流感疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种传染性极强的急性呼吸道传染病，与普通感冒不同，主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状，严重者可并发细菌感染，甚至出现死亡，并发症多见于婴幼儿、老年人和慢性病患者。
【疫苗介绍】（以接种门诊现场提供的疫苗为准）目前，定海区使用的疫苗有两种，分别为三价和四价流感疫苗（登录“浙里办”-“预防接种”后可自行选择），疫苗剂量包装均为0.5ml/支，接种流感疫苗能有效预防流感。
该疫苗为非免疫规划疫苗，自费接种。
【接种对象】3周岁及以上的流感易感者。
【免疫程序】接种1针次，接种剂量为0.5ml/支。
原则上每年接种。
【不良反应】1、一般接种后24小时内，注射部位可出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失，不需要特殊处理。
2、接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需要处理。
【禁忌】1、已知对疫苗中的一个或多个成份过敏的人群不能接种疫苗，特别是对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者不能接种疫苗。
2、患急性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3、未控制的癫痫和患有其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。
【注意事项】1、在患有高热性疾病或急性感染时，建议症状消退至少2周后再接种疫苗。
2、免疫抑制剂的应用可降低或抑制疫苗接种后的免疫应答，注射丙种球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。
3、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者。
4、接种后在现场留观30分钟后方可离开，如有不适可告知接种单位。
5、疫苗的保护效果并非100%，少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。
接种前请仔细阅读知情同意书，确认受种者身体健康，符合接种条件，自愿自费接种流感疫苗。
接种疫苗请携带个人身份证或儿童预防接种证和本知情同意书。
具体疫苗的品种和价格，请以接种门诊提供为准。
A型流感疫苗接种知情同意书
A型流感疫苗接种知情同意书尊敬的家长：
您好！为规范本幼儿园幼儿接种流感疫苗工作，保障幼儿身体健康，营造健康、和谐的幼儿园环境，现将有关事项通知如下：
一、根据国家卫生健康委员会的相关规定，本幼儿园将在xxx 年xx月xx日组织幼儿接种A型流感疫苗。
二、接种对象：本幼儿园在册在园幼儿及工作人员。
三、接种时间：接种时间为xxxx年xx月xx日XX时XX分。
四、接种地点：运动场。
五、接种费用：本次接种由政府免费提供，家长无需支付任何费用。
六、接种前的准备工作：
1、幼儿接种疫苗前必须进行常规体格检查，有下列情况之一者，需前往医院接种场所接种疫苗：
（1）体温超过37.5°C；
（2）幼儿曾发生严重过敏、晕厥、抽搐等不良反应；
（3）有呼吸、循环系统疾病等慢性病；
（4）曾患有过敏性疾病，如支气管哮喘等。
2、疫苗接种前，请确保幼儿已经充分休息，有足够的睡眠、充足的饮食和精神愉悦状态。
七、家长应如实告知幼儿的身体状况和过敏史，遵守专业医生的建议。
八、接种后请密切关注幼儿身体变化，如有异常情况请立即告知幼儿园。
九、本同意书自签字之日起生效，有效期为xxxx年xx月xx 日。
家长签字：年月日
幼儿园管理员：年月日。
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流感疫苗接种知情同意书
流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装0.25ml/支（儿童剂型）、0.5ml/支（成人剂型）。
经物价部门核定价格59元/支、69元/支。
本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-0.25ml-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-0.5ml-非活-艺2裂解液体预充〕。
【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】 6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】 6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
发放本知情同意书的接种单位：__________________
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日。