终末病案检查表
上海市新医院综合评审终末病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
1附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
2附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
3附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
医疗终末质量住院病历终末质量评分表
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施
-3/处
三级医师查房记录有缺陷
-1/处
缺上级医师日常查房、同意出院的记录
-1/处
上级医师查房记录无上级医师签名
-1/处
专科病历
专科病历缺专科情况病程记录
-5/乙级
专科病历应有专科情况病程记录。
发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
24小时制记录
未采用24小时制记录
-0.2/处
书写清楚
字迹潦草
-0.5/处
病历眉栏填写不全
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全（如疼痛五要素等）
-1
发病诱因描述不清
-0.5
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处
病理诊断
有病理报告，未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
-0.5/项
出院情况
填写有缺陷
-0.5/项
医院感染
未填写
-0.5
终末病历正确率查检表
项目 序号
终末病历书写正确率查检表
检查时间：
查检内容
检查者：
科室:
科室:
科室:
公共项目 1 终末病历护理部分表单全面
长期医嘱单 2 内容完整
3 内容完整
临时医嘱单
4 皮试等内容记录准确
入院初始评 5 评估内容无漏项
估单
6 评估内容与首页病程、患病情内容相符
7 生命体征记录频次准确
8 过敏史有记录
体温单
9 大便次数每日有记录 10 体重/身高记录频次准确（产科除外）
11 疼痛评估分值录入准确
12 血氧饱和度分值录入准确
告知书 13 内容填写完整
记录单或其 他表单
14
评估单评估正确
合格率
备注： 科室质控员：每月至少抽查5份护理病历，并保留记录，每一项检查结果正确请打“√”错误请打“×”不涉及请打“○”； 科室护士长：每月至少抽查5份护理病历，并保留记录，每一项检查结果正确请打“√”错误请打“×”不涉及请打“○”； 护理部：每季度抽查2份护理病历，每一项检查结果正确请打“√”错误请打“×”不涉及请打“○”； 计算方法：得分=合格项目数/总项目数*100%
终末病史检查表(非手术)
签名各3分 缺日期6分
病 程 记 录
240分
首次病程未在患者入院后8小时内完成 （1）首次病程记录是指患者入院后由 经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟 诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊 断和诊疗计划之一者 划等。
3分/次
3分/次
12分/次 各60分 12分/次 24分 24分 24分/次
首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师 （4）主治医师日常查房记录一周二 次，内容包括查房医师的姓名、专业技 补充的病史和体征 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断 （5）科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格医师首次查房记录 首次主任（副）查房记录无分析讨论 应当于患者入院一周内完成。内容包括 查房医师的姓名、专业技术职务、补充 首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内 容雷同 的病史和体征、分析讨论等。 （6） 对诊断困难、疗效不确切的病例 应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑 无疑难病例讨论 难病例讨论记录内容包括讨论日期、主 持人、参加人员姓名及专业技术职务、 疑难病例讨论有缺项 具体讨论意见及主持人小结意见等。 （7）疑难病例主任查房意见需包括“ 两点”，即症状、体征、实验室检查结 疑难病例主任查房讨论意见无“两点” 果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途 径、措施和方法。 (8)交接班记录 （9）转出、转入记录 （10）阶段小结 （11）抢救记录内容包括病情变化情况 、抢救时间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。记录抢救时 间应当具体到分钟。（因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。） （12）有创诊疗操作记录内容包括操作 名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者 说明，操作医师签名。（应当在操作完 成后即刻书写。） 无交接班记录 交接班记录有缺项 24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录 转出、转入记录有缺项 无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 阶段小结有缺项 抢救医嘱、抢救记录抢救次数未一致 抢救记录不完整 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢 救记录 缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨 髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查 、起搏器安装、各种造影检查等） 有创诊疗操作记录有缺项 无会诊单（会诊请求记录） 会诊单（会诊请求记录）有部分项目未填写 急会诊未精确记录会诊时间到分钟 会诊结束后未即刻完成会诊记录 病程记录未反映会诊意见及执行情况
终末病案检查表
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一或有缺陷或拷贝住院病历/入院记录。
B
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任及以上职称医师的查房记录
D
未按要求时间记录病程ຫໍສະໝຸດ 记录有缺陷扣3分疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
扣1分
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或无死亡抢救记录或记录有缺陷。
出 院 记 录
（5分）
无出院/死亡记录或出院/死亡记录格式内容不规范。
D/C
出院记录过于简化无诊疗经过实质内容。
B
无治疗前后对比效果判定、功能恢复状态及病情转归内容之一。
B
无出院医嘱记录或出院医嘱内容不全或特殊病人无特殊注意事项
扣1分
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符。
C
死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确。
D
术后3天内无上级医师或术者查房记录。
扣1分
术后3天内无连续病程记录。
扣分
出院前一天无病程记录及上级医师同意出院的记录
扣1分
死者家属同意尸检无签字同意书或无不同意尸检的病程记录。
D
产科无新生儿记录，无新生儿脚印及性别前后不符之一者。
D
住院病案（终末）书写质量检查表
检查项目
缺陷内容
评级标准
减分
评级结果
C
无出院门诊复诊明确时间。
扣分
辅检及医嘱
（4分）
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。
B
检查报告单与医嘱或病程不吻合者。
扣1分
医嘱（护理级别）与病情不符或错开医嘱或“取消”医嘱无红色标记
扣1分
病历质量评分表(终末)
终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
检查人：检查时间：。
终末病历质量评分表
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
分级护理质量考核评分标准
病房护理质量控制标准及评价细则
医院住院病历质量检查评分表（2021版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
终末病历质量评分表
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙
级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。
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无出院门诊复诊明确时间。
扣0.5分
辅检及医 嘱
（4分）
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。
B
检杳报告单与医嘱或病程不吻合者。
扣1分
医嘱（护理级别）与病情不符或错开医嘱或“取消”医嘱无红色标记
扣1分
书写基本 要求
（8分）
有可辨认的涂改/伪造病历记录、未经病人和家属冋意的告知书及知情冋意书。
住院病案（终末）书写质量检查表
检杳项目
缺陷内容
评级标 准
减 分
评级结果
病案首页 （30分）
主要诊断选择错误或诊断书写不规范
B
其他诊断填写错误、漏填或书写不规范
扣3分
主要手术（操作）名称选择错误或书写不规范
C
其他手术（操作）名称漏填或填写不规范
C
手术切口等级未填或填写错误
C
与出院诊断对应的入院病情代码错误
D
术后3天内无上级医师或术者查房记录。
扣1分
术后3天内无连续病程记录。
扣0.5分
出院前 天无病程记录及上级医师冋意出院的记录
扣1分
死者家属冋意尸检无签字冋意书或无不冋意尸检的病程记录。
D
产科无新生儿记录，无新生儿脚印及性别前后不符之 者。
D
住院病案（终末）书写质量检查表
检杳项目
缺陷内容
评级标准
减 分
扣3分
首次入院病人出院诊断肿瘤，未填写肿瘤分期
B/C
无科主任、主（副主）任医师、主治医师、主诊医师签字
C
过敏药物未填写
B
血型书写错误
D
离院方式未填写或填写错误
B
呼吸机使用情况未填写或填写错误
B
医院名称: 疾病名称:
科别：病区：患者姓名:
病案选择形式：自选 死亡 单病种
病案号:
入院记 录
（18分）
主诉描述有缺陷
评级结果
出院记 录
（5分）
无出院/死亡记录或出院/死亡记录格式内容不规范。
D/C
出院记录过于简化无诊疗经过实质内容。
B
无治疗前后对比效果判定、功能恢复状态及病情转归内容之一。
B
无出院医嘱记录或出院医嘱内容不全或特殊病人无特殊注意事项
扣1分
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符。
C
死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确。
D/B
住院病案（终末）书与质量检查表
检查项目缺陷内容
评级标准
减 分
评级结果
病程记
录
（35分）
无交接班记录、转出转入记录、阶段小结之一的。分析记录及处理记录
扣1分
检杳结果异常无分析、处理的记录，危急值报告的病程记录不完整。
扣2分
重要治疗未做记录或记录有缺陷
扣1分
D
无手术前术者查看患者的病程记录。
B
无术前小结记录、术前讨论记录。
D
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录或病程记录有缺陷。
D
无手术安全核查记录单或缺术者、麻醉师、器械护士任何一方签字者
扣0.5分
手术无记录或记录有缺陷
D
无手术物品清点单或无流动、器械护士签字或只有单方签字
D
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（应粘贴在手术室收费单背后）
B
主诉与现病史不符
B
现病史描述有缺陷
B
无既往史/家族史/个人史/月经婚育史或记录有缺陷
B
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
扣3分
专科查体记录有缺陷
扣1分
无辅助检查报告记录
扣1分
无入院初步诊断（确定诊断）或入院初步诊断（确定诊断）书写有缺陷
扣2分
无独立执业资格医师书写的病历没有上级医师签字/无第一年住院医师书写 的住院病历。
对治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
扣0.5分
无上级医师常规杳房记录及签字。
C
上级医师查房无对病情的评估、诊疗意见不具体
扣2分
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）或未按时间会诊。
C
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无病程记录说明。
D
手术/操作无知情同意书或知情同意书内容有缺陷
D
操作无记录或无操作者签字。
C
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一或有缺陷 或拷贝住院病历/入院记录。
B
患者入院48小时内无主治医师首次杳房记录，72小时内无副主任及以上职称 医师的查房记录
D
未按要求时间记录病程或记录有缺陷
扣3分
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
扣1分
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或无死亡抢救记录或记录有缺 陷。
D
拷贝病历造成原则错误/打印病案记录无医师手工签名/打印医嘱无经治医师和 责任护士签字
D
病历中摹仿或替他人签名。
B
缺少整页病历记录、医嘱单、体温单、造成病案不完整或严重污染、破损。
D
其他不规范书写、空项、错写
扣0.5分/项
合计得分
填表人：填表时间: