小切口下鼻甲骨折外移与下鼻甲骨切除治疗下鼻甲肥大的临床观察

小切口下鼻甲骨折外移与下鼻甲骨切除治疗下鼻甲肥大的临床观察目的比较鼻内镜下小切口下鼻甲骨折外移和下鼻甲骨切除治疗下鼻甲肥大的临床效果，结合术中和术后相关情况的对比结果，探讨下鼻甲肥大的手术方式。

方法回顾性分析鼻内镜手术治疗的96例双侧下鼻甲肥大患者的临床资料，将其分为两组，A组（n=55例）行小切口的下鼻甲骨折外移，B组（n=41例）行小切口下鼻甲骨切除术。

结果A组显效47例，改善6例，无效2例；B组显效36例，改善4例，无效1例，两组总有效率分别为96.36%和97.56%，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

两组术后均无明显并发症。

A组平均手术时间为（11±9）min，B组平均手术时间为（35±20）min。

结论在取得相近疗效的情况下，下鼻甲骨折外移术的手术时间短、操作简单，具有更好的临床应用价值。

标签：鼻内镜；小切口；下鼻甲骨折外移；下鼻甲骨切除慢性肥厚性鼻炎主要表现为下鼻甲肥大引起的持续性鼻塞，恰当的手术干预可获得良好疗效。

保留下鼻甲黏膜的骨质切除或下鼻甲整体骨折外移术，可以较好地保留下鼻甲黏膜形态及功能。

在临床中如何选择最适合的手术方式非常重要，上述两种手术有很多共同点，仅在下鼻甲骨切除与否有所差别。

本研究对本院收治的96例下鼻甲肥大患者分别采用小切口的下鼻甲骨折外移和小切口下鼻甲骨部分切除术进行治疗，以探讨两种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为2008年6月～2013年6月耳鼻咽喉科接受手术治疗的96例慢性肥厚性鼻炎患者。

病例纳入标准：持续性鼻塞半年以上，经保守治疗效果欠佳或不能坚持用药；鼻内镜及鼻窦冠状位CT扫描显示为下鼻甲肥大，无骨质增生或仅轻度增厚，与鼻腔外侧壁有一定的空隙，无息肉样变或息肉样变不明显者。

排除伴有鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔明显偏曲等疾病的患者。

所有患者均无手术禁忌证，治疗后随访6个月以上。

将96例患者分为两组，A组（n=55例）行下鼻甲骨折外移，B组（n=41例）行下鼻甲骨切除术。

A组男24例，女31例，年龄16～59岁，平均36.4岁；B组男18例，女23例，年龄17～55岁，平均35.4岁。

两组患者的年龄构成、性别比例相似，鼻塞程度等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法手术在鼻内镜下进行，所有患者均采用局部麻醉，均用2%地卡因10～15 ml 加2～3 mg肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，同时用加有适量肾上腺素的1%利多卡因或0.5%罗哌卡因在下鼻甲骨表做局部浸润麻醉。

两组均采用下鼻甲前端稍后方（约为下鼻甲骨前缘）黏膜行1～1.5 cm纵切口直达下鼻甲鼻中隔面骨质[1]。

A组：由切口沿骨质表面向后剥离下鼻甲中隔面黏膜达下鼻甲骨后端，由前向后寻及鼻甲骨最薄弱处，由此开始尽量充分剥离出骨折并外移下鼻甲骨，使其整体贴近鼻腔外侧壁。

B组：剥离下鼻甲中隔面黏膜后，继续剥离下鼻甲鼻腔外侧壁面黏膜，使下鼻甲骨与两侧黏膜基本分离，用剪刀及咬钳等器械小心切除大部分下鼻甲骨。

两组术后均于总鼻道填塞膨胀止血海绵一条，保留24～48 h，期间应用抗生素预防感染。

1.3 疗效评价标准术后进行6个月的随访，根据治疗前后症状改善及体征变化，综合评价疗效。

显效：自觉鼻通气基本恢复正常，前鼻镜检查能窥及大部分中鼻甲及部分鼻咽后壁；改善：自觉鼻通气较术前明显改善，前鼻镜检查能窥及部分中鼻甲；无效：自觉鼻通气无明显改善，前鼻镜检不能窥及中鼻甲。

总有效率=（显效+改善）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理所得数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组手术时间的比较A组患者的手术时间为（11±9）min，B组为（35±20）min，两组所需手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后一般情况的比较两组患者术后均有轻度鼻部不适及头痛，术后48 h内取出鼻腔填塞高膨胀止血海绵，两组黏膜均有轻度水肿与渗出，一般3～5 d基本恢复，两组无差异。

2.3 两组临床疗效的比较A组显效47例，改善6例，无效2例；B组显效36例，改善4例，无效1例，A、B组总有效率分别为96.36%、97.56%，A组显效率为85.45%，B组显效率为87.80%，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组患者术后并发症的比较两组均无继发出血、粘连、黏膜坏死以及鼻泪管损伤等并发症发生。

3 讨论下鼻甲作为鼻腔外侧壁最大的结构，其形态的改变对鼻腔的通气功能有较大影响。

下鼻甲肥大理想的手术治疗方式是在保证改善鼻腔通气的同时，做到术中微创，术后鼻腔管理简单。

切除部分肥厚的黏膜及骨质可获得理想的效果，但手术创伤大，术中术后易出血、恢复缓慢、可发生鼻腔干燥以及粘连等并发症，现已经不被视为下鼻甲的常规手术。

尽可能完整保留下鼻甲黏膜的手术在保证了疗效的前提下，同时大大减少了手术创伤及术后并发症，是比较理想的下鼻甲手术方式[2]。

目前，保留下鼻甲黏膜的骨质切除或下鼻甲整体骨折外移以及下鼻甲黏膜下低温等离子消融是推荐的手术方式[3]。

笔者尝试过无辅助切口的下鼻甲骨折外移手术，由于术中手术器械的滑脱和黏膜的挤压伤，可能出现外移效果欠佳和术后局部黏膜变性甚至坏死，其结果是鼻腔通气改善不理想和局部瘢痕形成[4]。

下鼻甲骨折外移的下鼻甲前端切口可能在短期内影响下鼻甲黏膜表面纤毛运动功能，但复位的黏膜瓣切口愈合后无明显瘢痕，可基本保持下鼻甲黏膜的完整性，很好地保留了鼻黏膜的生理功能[5]。

等离子手术是目前比较先进的手术方式，但由于不能消融骨性结构的缺点，使其在临床中的应用有一定的局限性[6]，病理组织检查显示，等离子消融手术可损伤鼻黏膜，使一些患者经等离子设备治疗后不能达到预期的效果[7]。

如果有很好的低温等离子设备，掌握正确方法，可以考虑对下鼻甲骨切除术后通气改善欠佳的患者应用等离子设备进行再次手术干预[8]。

小切口下鼻甲骨折外移或下鼻甲骨切除术均为安全、有效、微创的治疗方法。

考虑下鼻道穹隆无助于鼻通气功能，通过行下鼻甲骨折外移术能压缩下鼻道的空间，增大下鼻甲与鼻中隔距离而改善总鼻道的通气，对鼻黏膜无实质性损害，均属功能性手术。

本研究结果显示，术后6个月患者鼻塞症状明显改善，手术总有效率分别为96.36%和97.56%，此结果可能与病例选择情况有关，特别是选择鼻内镜及鼻窦冠状位CT扫描显示下鼻甲与鼻腔外侧壁有一定的角度或空隙的病例，笔者根据鼻内镜及鼻窦冠状位CT扫描显示的下鼻甲与鼻腔外侧壁的关系，将其分为“h”型和“卜”字型，并且将两型作为选择实验样本的重要依据，结果显示两型都能达到良好的手术效果，考虑到单侧病变患者的症状多与鼻中隔偏曲相关，并且由于缺乏检测设备，其相关程度无法量化判断，为保证实验的相对准确性，本研究中两组所选病例均为双侧病变，鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矫正可以改善鼻腔通气[9]。

也有文献[10]报道称鼻中隔矫正术后，代偿性肥大的下鼻甲在短期内即可发生明显的自我适应性形态变化，对下鼻甲的处理需慎重，但笔者的经验及一些临床报道显示，伴有下鼻甲肥大的患者，在矫正鼻中隔的同时进行下鼻甲骨折手术可获得更好的治疗效果，可见鼻中隔矫正术或联合下鼻甲骨折外移术后鼻腔通气功能好转[11]。

笔者认为在手术中应注意以下几点：①做好术前评估，手术方式尽量不要调整，下鼻甲多处骨折后再行下鼻甲骨切除手术很容易造成黏膜撕裂，其原因可能是骨折移位时已经造成了骨折线处的黏膜的潜在的损伤，反之会因剥离下鼻甲鼻腔外侧壁面黏膜而增加手术难度，也可造成不必要的创伤；②骨折外移手术中大可不必刻意完全剥离黏膜，行下鼻甲骨切除手术应尽量剥离黏膜游离骨质，这样更容易切除骨质达到手术目的；③下鼻甲骨折不是单纯的根部附着处骨折，而是多处粉碎性骨折，如果形成反张会达到更好的效果；④个别患者下鼻甲骨质较硬、不易外移，可先用刀柄或剥离子等器械从下鼻道插入抵住下鼻甲前缘骨质或外侧面，向内上抬起，使下甲骨上缘骨折，然后将剥离器移至下鼻甲内侧面向外推压行骨折外移，必要时以剪刀在下鼻甲骨前缘行数个小的骨切口，或者利用鼻科电钻磨薄下鼻甲前端骨质使其更容易骨折外移。

在治疗过程中笔者发现，即使患者的下鼻甲CT显示骨质有轻度肥大，很多都表现在前端及下端游离缘附近的骨质膨大，往往在手术后发现切除骨质对鼻腔减容的贡献远远低于预期，而其后段及上部骨质多表现为菲薄的片状，骨折外移完全可以达到预期效果。

即便是切除骨质也仅仅是切除前端及下端游离缘附近的骨质，有少数下鼻甲骨增生严重的患者行骨折外移比较困难，或者必须行下鼻甲骨切除才能达到满意的手术效果，笔者推荐行下鼻甲骨切除手术。

综上所述，下鼻甲外移及下鼻甲骨切除手术均可以有效保留下鼻甲黏膜，保护鼻腔功能，术中出血少，痛苦小，恢复快，基本无术后并发症，有很好的临床应用价值。

经过术前筛选和评估的绝大多数患者，在能达到相同手术效果的条件下，下鼻甲外移更微创，更容易掌握，手术时间大大缩短，撕裂损伤少，是值得推荐的手术方法。

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