呼吸系统病例讨论
第四节 呼吸系统病例讨论
第四章呼吸系统4-1 大叶性肺炎4-2 支气管肺炎4-3 肺结核4-4 肺结核4-5 肺霉菌病4-6 液气胸4-7 肺动脉栓塞4-8 中央型肺癌4-9 周围型肺癌4-10 肺转移瘤4-11 支气管扩张4-12 胸膜肿瘤4-13 胸腺瘤4-14 纵隔淋巴瘤4-1 大叶性肺炎，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。
A B C胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗(C)e上叶前段对:错气支气管影对:错个肿大淋巴结对:错胸膜向肺内生对:错:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×是：【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。
CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。
纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。
【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。
病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。
本病多见于青壮年。
临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。
白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。
典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。
亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。
与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。
【八、推荐文献】4-2 支气管肺炎，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。
B胸部平片正位(A) 胸部CT平扫肺窗(B) 治疗后胸部平片正位(C)e双下肺对:错布对:错癌，增强扫描对:错点是沿肺纹理对:错:√2:×3:×4:√是：【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。
呼吸系统病例讨论-病例二
肺痛 半年,加重伴发热1月入院。 间有发热、不伴有咳嗽、咳
患者年龄：58岁 （肺 气肿多发于45岁以 后）
痰和咯血。T 36.2, R 20次 /分, P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大，
不伴有咳嗽、咳痰和 咯血，显示肺气肿 早期，不伴有感染
初步诊断：
考虑左肺周围型肺癌转移至胸膜和右肺门淋巴结，伴有肺气肿
诊断依据：
左胸痛、发热、红细胞和血红蛋白偏低，左上肺前段片状密度增高影伴支气 管充气征、胸膜受累，边缘模糊，右肺门稍大淋巴结，双肺见大小不等透亮
区，界限清晰
继续检查：
痰细胞学检査或者通过患者的血液和其他体液进行化验检査来诊断肺癌（一 是直接从体液中寻找肿瘤细胞，二是化验检査体液中的肺癌标志物） 纤维支气管镜及CT引导下经皮肺穿刺活检进行诊断 细胞学或组织病理学诊断是肺癌诊断的金标准
内分泌腺体功能亢进，抗利尿激素分泌异常综合 征、异位促肾上腺皮质激素综合征（Cushing综合
征）、高钙血症等。
李龙芸等报道了北京协和医院1048例肺癌中，有104 例有肺外表现（9.9%)。
李某某,男,58岁,反复左胸痛 半年,加重伴发热1月入院。 间有发热、不伴有咳嗽、咳 痰和咯血。T 36.2, R 20次 /分, P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大， 呼吸音清，未闻及湿性罗音。 血常规：RBC 3.81( 4.3-
结核菌素试验
测定人体对结核杆菌及其代谢产物有无变态反应，结核菌素 是结核杆菌的代谢产物。是由结核杆菌培养液中提炼出来的 ，主要含有结核蛋白。目前应用最广的是旧结核菌素，它含 有甘油及其他杂质，可引起非特异性反应。
①皮上划痕法：以未稀释的旧结核菌素1滴，滴于左前臂掌 侧下端，以消毒针或接种刀经过结素滴，在皮肤上划一长约 5mm的划痕，划破表皮以不出血为限，48小时后局部红肿 ，直径在7mm以上者为阳性。
呼吸系统病例讨论ppt
对类似病例的启示
对于类似病例，医生应注重详细询问病史和体查，以便更准 确地诊断病情。同时，应根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，并密切关注治疗效果。
在治疗过程中，医生应加强与患者及家属的沟通，及时解答 疑问，缓解他们的焦虑和紧张情绪。这有助于建立良好的医 患关系，提高患者的治疗依从性和满意度。
吸功能。
雾化吸入
将药物通过雾化器变成 微小颗粒，直接作用于 呼吸道，提高治疗效果
。
康复治疗
如肺功能锻炼、呼吸操 等，用于改善呼吸功能
和预防并发症。
பைடு நூலகம்
治疗方案选择依据
疾病类型
不同呼吸系统疾病的病因和病理生理不同，治疗方案也有 所差异。
年龄和健康状况
不同年龄段和健康状况的患者对药物的耐受性和治疗效果 可能会有所不同，需根据个体情况制定治疗方案。
症状描述
长期咳嗽、咳痰、气喘，活动后呼吸困难，时有发热、乏力、食欲不振。
02
病例分析
病因探讨
01
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感染性病因
如细菌、病毒、支原体等 感染，可能导致急性上呼 吸道感染、支气管炎、肺 炎等。
非感染性病因
如吸入异物、哮喘、慢性 阻塞性肺疾病等，也可能 引发呼吸系统疾病。
环境因素
如空气污染、吸烟等环境 因素，可能增加呼吸系统 疾病的发生风险。
需要进一步研究的问题
对于某些罕见或复杂的呼吸系统疾病，目前的治疗手段可 能存在一定的局限性。因此，需要进一步开展临床研究， 探索更有效的治疗方案。
在呼吸系统疾病的预防和早期干预方面，仍有许多未知领 域需要深入研究。例如，如何通过改善生活习惯和环境因 素来降低呼吸系统疾病的发生率等。
THANKS
呼吸系统疾病病例讨论-copd18
病后精神食欲较差，大小便正常。
3
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑， 全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管 右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约 20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线 第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下 肢无浮肿。
824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
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胸片
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血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
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酸碱失衡的类型的判断及原因分析
单纯性酸碱失衡代偿公式
原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式
＝
代偿时限 代偿极限
代酸 HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2 12～24 12mmHg
代碱 HCO3－↑ PaCO2↑ PaCO2=40+(HCO3－-24) ×0.9±5 12～24 55 mmHg
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诊断 1、慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎诊断 分期
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呼吸系统病例讨论
实用文档
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女性，68岁。有慢支肺气肿病史20余年，突然气促、 呼吸困难加重半天入院。胸片提示右侧肺压缩40％。 予插管引流5日后患者自觉症状无明显好转，水封瓶液 面仍随呼吸波动。
进一步考虑的治疗是： A. 继续水封瓶引流 B. 剖胸手术 C. 加用负压吸引装置 D. 胸腔镜下手术 E. 胸膜固定术
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男性37岁。1周前受凉后出现高热、寒战、咳嗽、咯黄 色脓痰，近2日觉右胸胀痛、气促、乏力。血象： WBC19×109/L，N89％；HB108g/L。胸片示右下肺野均 匀致密阴影，上缘呈弧形，外高内低。
为明确诊断下列何种检查最有价值： A. 胸部CT检查 B. 痰及胸液细菌学检查 C. 纤维支气管镜检查 D. 胸膜活检 E. PPD试验
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女性，40岁。大量胸腔积液第一次行胸腔穿刺抽液， 10min内抽液1200ml，患者自觉气促症状减轻;15min后 患者突感胸闷、呼吸困难、剧咳伴咳白色泡沫痰。体 检：发绀，双肺广泛湿啰音，心率120次/分。
下列哪项措施可预防该情况出现： A. 持续吸氧 B. 麻醉药足量 C. 避免抽液量过多过快 D. 操作熟练 E. 胸穿部位定位准确
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女性，28岁。发热2周，有左侧胸痛，体重下降。X线 胸片示左胸中量积液片，胸液呈草黄色，下列哪些检 查暂不考虑：
A. 胸腔穿刺液细菌培养 B. 胸膜活检 C. 胸液找抗酸杆菌 D. 胸液脱落细胞学检查 E. 剖胸探查
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最可能引起漏出液的疾病是： A. 恶性肿瘤 B. 结核病 C. 食管破裂 D. 胸导管阻塞 E. 肝硬化
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男，30岁，2天前受凉后突然寒战、高热、胸痛、咳铁 锈色痰。
呼吸系统疾病的常见病例分析讨论
预防：戒烟、避免空气污染、 职业防护等
肺癌
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一 肺癌的病因包括吸烟、环境污染、职业暴露等 肺癌的症状包括咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难等 肺癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等
病例分析
2
感冒病例分析
症状：鼻塞、流 涕、咳嗽、喉咙 痛等
病因：病毒感染， 如流感病毒、鼻 病毒等
治疗方法：休息、 多喝水、使用抗 病毒药物等
预防措施：勤洗 手、戴口罩、保 持室内空气流通 等
哮喘病例分析
症状：喘息、咳 嗽、胸闷、气短 等
病因：遗传、环 境因素、过敏原 等
治疗方法：药物 治疗、生活方式 调整、避免过敏 原等
预防措施：保持 室内空气清新、 避免接触过敏原 、加强体育锻炼 等
慢性阻塞性肺疾病病例分析
心理治疗：减轻心理压力，提高生 活质量
预防措施
4
增强免疫力
保持良好的生活习惯，如充足的睡眠、 合理的饮食、适量的运动等
保持良好的心理状态，如保持乐观、 积极的心态，避免过度紧张和焦虑
接种疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗等， 以预防相关疾病的发生
增强身体抵抗力，如适当补充维生 素、矿物质等营养素，以及使用一 些增强免疫力的药物或保健品
肺癌的症状： 咳嗽、咳血、 胸痛、呼吸困 难等
肺癌的诊断： X光、CT、病 理活检等
肺癌的治疗： 手术、化疗、 放疗、靶向治 疗等
肺癌的预防： 戒烟、保护环 境、职业防护 等
治疗方法
3
药物治疗
抗生素：用于治疗细菌感染引起的呼吸系 统疾病
抗病毒药物：用于治疗病毒感染引起的呼 吸系统疾病
支气管扩张剂：用于治疗支气管哮喘等疾 病
等
限酒的方法：适量饮酒、 避免空腹饮酒等
呼吸系统疾病的常见病例分析讨论
临床表现与诊断方法
临床表现
咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热等。不同疾病可能具有不同的特异性表现。
诊断方法
包括体格检查、实验室检查（如血常规、痰培养等）、影像学检查（如X线、CT等）以及肺功能检查 等。
治疗原则及预后评估
治疗原则
针对病因治疗，缓解症状，改善肺功 能，预防并发症。具体方法包括药物 治疗、物理治疗、手术治疗等。
病情评估
根据病情严重程度，评估患者的肺功能和生活质量受影响程度。
治疗方案
制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、氧疗、呼吸康复等，以改 善患者症状和生活质量。
患者管理与康复指导
患者教育
向患者和家属普及COPD相关知识， 提高他们对疾病的认识和管理能力。
生活方式调整
建议患者戒烟、避免接触有害气体或 颗粒、保持室内空气清新等，以减轻 症状并预防疾病进展。
肺癌分期及预后评估方法
TNM分期系统
根据原发肿瘤（T）、区域淋 巴结（N）和远处转移（M） 情况，对肺癌进行准确分期。
预后评估指标
包括患者年龄、体能状态、病 理类型、分子分型、临床分期 等，综合评估患者预后情况。
生存期预测模型
利用统计学方法建立生存期预 测模型，为个体化治疗提供参
考依据。
多学科协作诊疗模式应用
关。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
根据患者的病史、症状和体征，结合肺 功能检查和过敏原检测结果，诊断为中 度持续性哮喘。
VS
鉴别诊断
在诊断过程中，排除了慢性阻塞性肺疾病 、心源性哮喘等其他可能引起喘息的疾病 。
治疗方案及效果评估
治疗方案
患者开始使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂进行联合治疗，同时避免接触过 敏原。
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马红岗
2012.4.19
病例1
• 患者王xx，男性，77岁。 • 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加
重10天，呼吸困难1小时
病史问什么？
时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情 况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情 进展、本次住院情况、既往史
问诊
• 患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余 ，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。
检查、超声心动图检查2天内完成。
进一步检查： ❖ 胸腔穿刺抽液化验 ❖ 痰细胞学检查 ❖ 必要时胸部CT
• 血气分析示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa， PaC0214.8KPa ， Sa02 89.9 ％ ， HC0334.2mmol/L。
• 血常规：WBC l3.2G／L，NEU％ 84．1％， HGB l38g／L，PLT 209G／L。
• 生化：K4.4mmol／L，Na l34 mmol／L，Cl 92 mmol ／ L ， HBDH 537U ／ L ， LDH-L 824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。
• 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性 右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
• 胸片
血气分析示：
II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
治疗
吸氧
高流量？ 低流量？
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 （各种药物、速效） 化痰、吸痰 、保持气道通畅
纠正酸碱失衡 抗感染 处理并发症
宁酸勿碱
治疗
呼吸兴奋剂 适当强心、利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气 无创通气、有创通气 防止和处理新的并发症
此次呼吸困难的原因：
• 患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰 为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为 重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促， 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
• 近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多 ，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
• 患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗 。术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近 30年。
体征查什么？
视、触、叩、听
• 查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg ，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉 无充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手 术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合 疤痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右 肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右 肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消 失。心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未 闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双 下肢无浮肿。
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
血气分析示：
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
• 20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动 后即感气促。
病史特点
• 今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难， 大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。
• 4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术 ，术后行放、化疗。
病史特点
• 查体：体温36.7℃，血压98/41mmHg，半坐 卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀， 颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊 浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中 线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿 性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分。
• 患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏 高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔 积液，冠心病? 认为心内科无特殊处理
急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻 度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸 腔积液。
• 22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音， 甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护 胃粘膜，防止消化道出血；
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急 性发作 感染 胸腔积液 气胸？
痰堵(可拉明、洛贝林)静滴， 爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次 患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回 升至116／60 mmHg
• 20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸 中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助 通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以 及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。
提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一 步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
病史特点
• 男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10 天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。
• 咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季 节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复 并逐年加重。
诊断
• 1、慢性支气管炎
分型 分期
2、慢性阻塞性肺气肿
❖ 病史 体征
3、慢性肺源性心脏病 ？
4、左侧肺癌术后(鳞癌)
5、左侧胸腔积液性质待查：
肺癌胸膜转移?
6、呼吸衰竭,分型?
还想知道什么？
辅助检查
• 急查：血气分析、血常规、生化、心电
图、超声、胸片检查，1小时内完成。 ❖ 常规检查：三大常规，痰培养、痰涂片