【疾病名】多发性肌炎-皮肌炎

【疾病名】多发性肌炎-皮肌炎【英文名】polymyositis-dermatomyositis【缩写】PM-DM【别名】idiopathic inflammatory myopathy；多发性肌炎/皮肌炎；多发性肌炎和皮肌炎；特发性炎症性肌病；multiple myositis-dermatomyositis；多肌炎-皮肌炎【ICD号】M33.1【概述】多发性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM-DM)是一组亚急性或慢性起病的获得性炎症性肌病，其主要病理特征是肌纤维坏死、再生及肌间质内炎性细胞浸润。

PM-DM的病因未明，到目前为止仍属排除性诊断，凡是找不到明确感染因子(如病毒、细菌、寄生虫等)的炎症性肌病均属此病范畴，故又称为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。

由于本组疾病对皮质类固醇激素治疗反应良好，推测其发病机制可能与自身免疫异常有关。

多发性肌炎(polymyositis，PM)的主要临床表现是以肢体近端、颈部和咽部肌群无力伴疼痛为主的弥漫性炎性肌病。

若合并典型皮疹者，则称之为皮肌炎(dermatomyositis，DM)。

约1/3病人可合并其他结缔组织疾病，1/10病人与肿瘤伴发。

【流行病学】本病各年龄组均可发生，儿童一般在4～10岁内发病，16岁以下儿童的发病率目前估计为19/10万，中位发病年龄为6.8岁，成人病例好发于40～60岁，男性的平均发病年龄大于女性。

女性发病率明显多于男性，一般男女比例为1:5。

中国人确切的发病率目前尚不清楚。

国外报道发病率为0.5～8.4/100万人口，黑人发病率最高，是白人的2倍；日本人最低。

但发病年龄呈双峰分布倾向，儿童的发病高峰为10～14岁，成人为45～54岁。

DM发病率高于PM。

【病因】PM和DM病因未明，可能为易感人群感染某些病毒后，机体免疫系统发生紊乱，导致以骨骼肌病变为主的结缔组织炎症。

研究发现PM/DM与 HLA-DR、包涵体肌炎与HLA-DR儿童DM与C无效基因等高度相关。

柯萨奇病毒、黏病毒、副黏病毒、埃可病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒等感染可促发本病发作。

体液免疫异常表现为免疫球蛋白升高、自身抗体阳性，其中肌炎特异性抗体(致病性抗体)是直接针对肌细胞胞浆抗原成分的抗体，如抗J o-1、抗Mi-2、抗PL-7抗体等。

儿童DM皮肤活检显示小血管壁上有补体膜攻击现象，提示皮肤肌肉损伤与补体活化有关。

细胞免疫异常包括多种细胞因子数和量的异常，免疫病理证实坏死肌纤维周围有CD8T单核细胞浸润，提示肌肉损伤由细胞免疫介导。

【发病机制】多发性肌炎-皮肌炎引起肾损害的发病机制未明，可能涉及下述因素。

1.肌红蛋白尿活动性炎症性肌炎的主要问题是可能发生与肌肉成分大量降解有关的肾功能衰竭。

虽然20%多发性肌炎病例可出现肌红蛋白尿，但肾功能衰竭罕见，迄至1996年仅有7例报道。

多发性肌炎诱导的横纹肌溶解病例有明显的肌无力和肌红蛋白尿，所有病例的横纹肌溶解均发生在起病时。

横纹肌大量溶解后，肌红蛋白进入血液并经肾脏排泄，肌红蛋白阻塞并损伤肾小管，引起急性肾小管坏死。

2.免疫性肾损伤目前的资料显示皮肌炎存在早期血管损伤，可能由体液免疫介导。

70%病例可检出循环免疫复合物，部分患者体内存在数种沉淀性自身抗体，如PM-1、J o-1、PL-12和KU抗体(仅见于日本病例)。

JO-1和PL-12抗体针对tR N A合成酶，与肺间质纤维化有关，其中J o-1抗体的产生可能与HLA-DR3有关。

此外，一些急性发作的典型皮肌炎病例尚可出现Mi-2抗体，这些病例的预后较好。

多发性肌炎-皮肌炎患者的淋巴细胞对肌抗原的反应增强，反应指数与临床活动性呈一定的相关性；皮肌炎患者的淋巴细胞对单层培养的胚胎肌细胞有细胞毒作用，淋巴细胞抗血清可防止之。

另据推测，皮肌炎患者体内的抗横纹肌细胞抗体可能对肾脏组织起交叉免疫反应。

3.血管炎 儿童皮肌炎常见血管病变，累及毛细血管、小动脉和小静脉，初为血管内膜增生，随后发生内皮坏死和血管形成；这些病变可见于肌肉(肌束膜间质为主)、皮肤、肺、眼、肾、神经系统和消化道。

荧光检查可见皮肤、肌肉和内脏中坏死性微血管病的存在、以及血管壁内巨球蛋白、γ-球蛋白和C3沉积，提示血管病变至少部分可能系免疫复合物沉积所致。

成人皮肌炎的血管病变相对少见，但大、小血管均可受累。

镜检可见肌肉血管可有内膜增厚，酷似恶性高血压的病理改变，肺或肾偶见系统性硬化症类似的病变。

同样，肾小球亦可出现透明变性，间质血管有透明变性、坏死和纤维化。

Matsuda等报道1例60岁皮肌炎女性患者用强的松(60m g/d)治疗1周后，突然发生脾、肾梗死，增加强的松用量并联用环磷酰胺及抗凝剂后病情缓解，作者推测其系皮肌炎伴发的血管病所致。

此外，输尿管中段(髂段)坏死亦有报道，中段输尿管由于血液供应相对较少而易受血管炎的影响。

4.继发性淀粉样变性 Har g is等报道1只患有家族性犬皮肌炎的雄性柯利牧羊犬死于严重的继发性淀粉样变性，淀粉样蛋白在肾小球沉积最显著，并引起肾功能衰竭，作者认为家族性犬皮肌炎可能易于发生淀粉样变性。

同样，人类免疫介导性疾病(如类风湿性关节炎、S L E和皮肌炎)亦可发生继发性淀粉样变性，推测其可能是皮肌炎肾损害的原因之一。

【临床表现】多发性肌炎-皮肌炎的皮肤症状和其他系统受损的临床表现可见皮肤病专科内容。

本病很少伴有肾脏受累。

S ulli v an等1977报道41例皮肌炎，均无肾损害的临床表现；国内学者近几年共报告522例皮肌炎，其中仅有10例合并肾损害(表1)，加上另外2例个案报道(表2)，共有12例皮肌炎合并肾损害。

然而，另有学者发现其所有6例皮肌炎患者的肾活检均有确切的肾小球病变，并认为肾脏亦是皮肌炎容易累及的器官。

皮肌炎伴发的肾损害临床表现多样，一般表现为蛋白尿、血尿、管型尿和尿沉渣异常，常无肾功能不全。

同样，多发性肌炎常引起肌红蛋白尿，但肌红蛋白尿诱发急性肾功能衰竭(AR F)者较少见；患者发生肌红蛋白尿性AR F时，其典型三联征主要是肌酸磷酸激酶(CP K)明显升高、肌红蛋白尿和尿沉渣中色素管型。

【并发症】心肌受累可发生心律失常和心力衰竭。

有时可合并以下疾病：间质性肺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、免疫性血小板减少症、结节病、银屑病、糖尿病等。

常见的与之重叠的疾病有系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、干燥综合征、类风湿关节炎、混合结缔组织病、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、巨细胞动脉炎、过敏性肉芽肿、超敏性血管炎等。

【实验室检查】1.一般检查 2/3的患者有血沉增快。

有时有轻度贫血和白细胞增多，1/3的病人有嗜酸性粒细胞增高。

血I g G、I g A、I g M、免疫复合物以及α2和γ球蛋白可增高。

补体C3、C4可减少。

在疾病早期，当肌酶谱尚未出现改变之前，尿肌酸排量即可增加。

因肌酸在肝脏合成，由肌肉摄取，在肌肉内代谢形成肌酐后从尿中排出，一般24小时排量不超过4m g/k g体重。

肌炎患者因肌肉病变，肌酸摄取减少，参加肌肉代谢的肌酸量减少，肌酐的形成会随之减少，从而导致血肌酸量增高，肌酐量降低，尿肌酸排出增多而肌酐排出减少。

这种改变在各种肌肉病变中均可出现，对本病无特异性。

急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加，亦可使尿中排量增加。

当有急性、广泛性肌肉破坏时，病人可出现肌红蛋白尿。

还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害。

血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度，加重时增高，缓解时下降。

2.自身抗体检查 3/4的病人抗核抗体阳性，常见细斑点核型。

不到一半的病人血中类风湿因子检测阳性。

71%的病人血中可检出抗肌红蛋白抗体，90%的肌炎患者抗肌球蛋白抗体阳性，还可出现抗肌钙蛋白、原肌球蛋白抗体等非特异性抗体。

对肌炎诊断较特异的自身抗体是抗J o-1抗体，阳性率为25%～45%，特别是在有间质性肺病变者阳性率高。

其抗原为组氨酰tR N A合成酶。

抗nR N P及抗S m抗体见于多发性肌炎伴发S L E者，抗S cl-70抗体出现在伴发系统性硬化病者，抗SS A和抗SS B抗体见于伴发干燥综合征或系统性红斑狼疮者，抗PM-S cl 抗体见于10%的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。

3.肌酶谱检查血清中肌肉来源的酶可增高。

如肌酸磷酸激酶(C K)、醛缩酶(ALD)、谷草转氨酶(G OT)、谷丙转氨酶(G P T)、乳酸脱氢酶(LDH)等。

在疾病过程中，这些酶升高的程度依次递减，这与在肝脏病中所观察到的情况不同。

其中肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感，其升高的程度反映肌肉损伤的程度，肌酶高，则损伤重，预后差，病情好转后可下降。

在病程中连续多次检测，可观察肌炎进展过程。

但在疾病晚期，由于出现肌萎缩，肌酸磷酸激酶不再进一步释放，血清中水平可不高。

另外，糖皮质激素治疗亦可使其水平下降，但并不一定伴有肌力的改善。

醛缩酶还可存在于肝脏，乳酸脱氢酶和转氨酶分布更广，它们对多发性肌炎的诊断并不特异。

碳酸酐酶Ⅲ是唯一存在于骨骼肌中的同功酶，在多发性肌炎及其他骨骼肌病变中均增高，对肌肉病变的诊断较有价值。

25%的包涵体肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常，多数病人可有轻度升高，肌酶水平的高低与疾病的严重性或急、慢性无关。

4.血清肌酶活性升高是PM/DM的生化特征之一，以肌酸磷酸激酶(CP K)最敏感，其他如乳酸脱氢酶(LDH)、转氨酶(AL T和A ST)、醛缩酶(ALD)等也可升高。

5.尿肌酸(正常＜200m g/24h)和肌红蛋白含量常增加。

6.免疫学检查以抗J o-1抗体阳性特异性较高，但敏感性较低(PM为50%，DM为10%)。

此外，可出现贫血、血沉增快、α2和γ-球蛋白增高等。

【其他辅助检查】1.肌电图针电极肌电图的典型表现为肌源性改变，静止时可出现纤颤电位和(或)正相尖波，轻收缩时运动单位电位时限短、波幅低、多相电位比率高于正常，重收缩时呈干扰相或病理干扰相。

多块肌肉检查可提高诊断阳性率。

2.肌肉活组织检查 以选择中等度病变的肌肉活检为宜。

在常规光镜和电镜下可见肌纤维的变性、坏死和再生，炎性细胞浸润和血管改变。

但肌活检阴性者也不能完全排除本病。

3.肾脏活检皮肌炎伴发的肾损害临床可发生局灶或弥漫性增生性肾小球肾炎、I g A肾病、膜性肾病、微小病变型肾病、局灶性硬化及肾小球基底膜增厚、新月体形成、球囊粘连和间质纤维化；其中系膜增生性肾小球肾炎最常见，提示免疫机制是肾损害的主要原因。

【诊断】多发性肌炎-皮肌炎及其肾损害须在确诊DM和PM的基础上结合临床肾损害的表现方可做出诊断。

1.皮肌炎的分类 皮肌炎目前尚无满意的分类方法，一般采用B ohan和Peter(1975)提出的分类法：(1)多发性肌炎，占30%～40%。