DAS成人未预料的困难气道指南解读DELE
4次
Plan A 面罩通气和气管插管
IX. 喉外操作
• 主操作者的右手或助手实施向后、向上、向右的压力（BURP）有 利于帮助喉镜暴露
• 可视喉镜使助手也能观察到喉外操作的效果
X. 使用探条或管芯
• 喉镜暴露3b、4级时不推荐探条盲插 • 探条置入过程如遇卡顿，可能提示已进入小支气管、气道穿孔或损
DAS成人未预料的困难 气道指南解读DELE
2020年4月21日星期二
概述
该指南主要有以下改变： • Plan ABCD具体内容、方法推荐及处理理念等有改变 • 强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败 • 单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插
管问题 • 反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要 • 强调了第二代声门上气道工具的使用 • 明确了气道操作的次数上限 • 推荐可视化替代盲插 • 首次提出插管失败保证氧合后“停下来，想一想” • 推荐环甲膜切开用刀不用针 • 判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关 • 强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用
Plan A 面罩通气和气管插管
I. 体位
• 正确的体位可最大限度提高喉镜暴露及插管成功的机率 • 普通患者——嗅探位 • 肥胖患者——斜坡位
外耳道水平胸骨上切迹
Plan A 面罩通气和气管插管
II. 预氧合和窒息氧合技术
• 麻醉诱导前常规预氧合 • 预氧合——100%氧，维持有效的面罩密闭通气，至呼气末氧含量达
伤，尤其使用一次性探条时（0.8N的力即可损伤气道） • 使用无凹槽、镜片成角的可视喉镜，需用管芯或探条预塑形气管导
管 • 使用可视喉镜时，需直视下看到导管尖端进入口咽
Plan A 面罩通气和气管插管
表1. Plan A 的关键点 • 首要任务是保证氧合 • 强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势 • 建议所有病人常规预氧合 • 对高风险病人，建议窒息氧合技术 • 强调肌松药的作用 • 认可可视喉镜在困难气管插管中的作用 • 所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜 • 建议喉镜插管次数不超过3次（3+1） • 气管插管困难时避免环状软骨按压
Plan A 面罩通气和气管插管
VIII. 喉镜检查 • 喉镜置入口腔内即算一次喉镜检查（an attempt） • 反复地喉镜检查及放置气道工具与不良结局相关，增加
演变为CICO的风险 • 任何年资的麻醉医生遇到喉镜检查困难均应尽早呼叫帮
助 • 如果插管困难，不推荐无改变的重复操作 • 应做相应调整，如体位、导管及镜片、引导装置或管芯
术前评估及计划
• 术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD 放置困难、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难
• 困难气道评估并不完全可靠 • 麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查
的sign in 阶段与团队简要讨论 • 评估误吸风险 • 禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置
胃管
快速顺序诱导
• 使用带套囊气管导管 • 肌松药（suxamethonium、rocuronium） • 司可林诱发的肌束震颤可增加呼吸暂停阶段的氧耗量，可
能与气道阻塞的发生有相关性 • Rocuronium 1.2mg/kg，起效时间及插管条件与司可林相
当，但需备有能快速拮抗其肌松效应的药物Sugammadex • Sugammadex 拮抗的正确剂量16mg/kg，不一定保证气道
Plan A 面罩通气和气管插管
V. 面罩通气
• 麻醉诱导后尽快100%氧面罩辅助通气 • 如遇困难——调整体位至最佳（嗅探位），提下巴或推下颌，使用
口/鼻咽通气道，双人面罩技术 • 不充分的麻醉和肌松会增加通气困难
VI. 喉镜的选择
• 首选最熟悉最易成功的方法 • 推荐首选可视喉镜（经过培训） • 纤支镜，可视光棒等（经验丰富者） • 依麻醉者的经验和培训经历来选择首选和备选的喉镜
2004
2004
人的因素
人的因素
Flin及其同事发现的潜在危险因素：
• 缺乏沟通 • 训练不足 • 团队协作不佳 • 缺乏设备 • 制度及流程不完善
对事态认知不足
决策制定不合理
困难气道管理的复杂程度不是简单的一张图表能涵盖的
人的因素Байду номын сангаас
提高非临床技能： • 领导力— Leadership • 团队协作—Teamwork • 沟通—Communication • 对各自角色的明确和共识—Consensus • 模型及模拟人训练—Simulation • 麻醉医生与麻醉助理的沟通 • 麻醉医生与患者的沟通 • PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency) • 环境、技术、心理及生理的影响
能马上开放或自主呼吸马上恢复 RSI: 预氧合—阿片（非产科）—Propofol— 肌松
快速顺序诱导
• 环状软骨按压 • 实施环状软骨按压后轻柔地面罩辅助通气 • 患者清醒时施予10N的压力，意识消失后施予30N • 手法正确可改善喉镜的视野暴露 • 手法不正确会使面罩通气、喉镜插管及SAD的放置更加困
Plan A 面罩通气和气管插管
III. 诱导药物的选择
• 根据患者具体临床情况 • Propofol • 在反复尝试插管时需确保麻醉深度，预防术中知晓
IV. 肌松药
• 如插管困难，在下次插管前需确保肌松完全 • 肌松可消除喉反射、增加胸部顺应性、利于面罩通气 • 在气道管理过程中，遇到困难时均需确保肌松完全 • 罗库溴铵与Sugammadex
难 • 喉镜及吸引器就位的前提下，如初次喉镜插管困难，应解
除环状软骨按压 • 但返流发生时，应立即实施环状软骨按压
Plan A 面罩通气和气管插管
• 尽可能保证首次插管成功 • 如首次插管失败，则尽可能减少喉镜插管的次数和时间 • 应在诱导前将体位调整至最佳 • 预氧合 • 充分的肌松利于面罩通气和插管 • 插管次数增多成功机率递减 • 反复地插管会降低之后SAD的效果 • 插管尝试次数上限为3次，更高年资的医生可尝试第4次 • 插管尝试均失败后需公开宣布失败，转Plan B
87%-90% • 无减饱和的窒息阶段——呼吸暂停开始至毛细血管氧饱和度≤90% • 呼吸空气1～2分钟，预氧合后可达8分钟 • 在肥胖患者，20～25度平视头高位，持续气道正压通气，可延长耐缺
氧时间 • 鼻导管吸氧15L/min也可达预氧合效果，清醒患者不舒适 • 高危患者推荐鼻导管吸氧联合面罩吸氧的窒息氧合技术
成人重症患者气管插管管理指南(2020完整版)
成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。
但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。
不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。
尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。
对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。
急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。
气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。
ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。
ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。
此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。
危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。
液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。
常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。
其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。
ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。
尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。
病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。
在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。
困难气道的处理流程
困难气道的处理流程一、非插管建立气道（一）面罩任何时候都要牢记“通气第一”原则。
无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。
使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。
双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。
建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。
面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。
（二）喉罩喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。
作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。
置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。
（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。
不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。
研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。
二、困难气管插管（一）插管方式1.气管插管与外科气道一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。
但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。
2.清醒与非清醒预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。
清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。
未预料困难气道病例分析
气短等症状
4. 发热：患者体温升高，可能伴有寒战、 乏力等症状
5 . 肺部影像学检查：胸部X线、CT等检 查显示肺部异常，如肺炎、气胸等
诊断过程
患者主诉：呼吸困难、 胸闷、咳嗽等
A
实验室检查：血常规、 生化检查等
C
诊断结果：未预料困 难气道病例
临床经验教训
01
充分了解患者病史，包括 既往病史、过敏史等
03
制定详细的气道管理计划， 包括气道评估、气道管理策 略等
05
及时调整气道管理策略，根 据患者病情变化进行调整
02
仔细评估患者气道情况，包 括气道解剖结构、气道功能 等
04
加强团队协作，包括麻醉医 生、外科医生、护士等
06
总结临床经验，提高气道管 理水平，减少未预料困难气 道病例的发生
解剖适应性： 如患者年龄、 性别、体重等 因素对气道解 剖的影响
病理因素
2019
呼吸道疾病：如 慢性阻塞性肺疾
病、哮喘等
2021
麻醉药物反应： 如过敏反应、 呼吸抑制等
01
02
03
04
解剖结构异常： 如先天性气道畸 形、喉部肿瘤等
2020
神经肌肉疾病： 如肌无力、神经 肌肉接头疾病等
2022
操作因素
气管插管后管理：确保气管 插管位置正确，保持气道通 畅，监测患者生命体征，及 时调整气管插管参数
辅助工具应用
喉镜：用于，
保证通气
呼吸机：用于辅 助呼吸，维持患
者生命体征
吸痰器：用于清 除气道分泌物，
保持气道通畅
4
总结与启示
2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读
2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读随着医学的不断发展，麻醉医师在手术过程中起到了至关重要的作用。
而在麻醉过程中，气道管理是关键环节之一。
为了进一步提高麻醉医师的专业水平，美国麻醉医师协会近日发布了《困难气道管理实践指南》。
本文将对这一指南进行解读，帮助读者更好地理解困难气道管理的重要性以及指南所提供的实践指导。
首先，我们需要明确什么是困难气道。
困难气道是指在麻醉过程中，无法简单、顺利、安全地实施通气和插管操作的情况。
这可能由于气道解剖异常、炎症性水肿、肿瘤等原因导致的气道狭窄或阻塞。
困难气道的管理是麻醉医师必须掌握的重要技术之一。
指南首先介绍了识别困难气道的方法。
麻醉医师需要在患者评估的早期阶段就有效地评估气道的难易程度。
指南指出，通过全面的患者询问、体格检查和影像学辅助等手段，可以获得更准确的诊断。
此外，指南还强调了诊断技术的改进。
例如，引入了红外线成像技术、声音诊断设备等新技术，以帮助麻醉医师准确判断气道状况。
在识别困难气道后，指南详细介绍了不同级别的治疗策略。
根据气道控制难度的不同，将困难气道分为简单、中等和复杂三个级别。
对于简单的困难气道，可以采用非侵入性的措施，如抬高头部、气道辅助装置等。
对于中等和复杂级别的困难气道，需要更加积极地采取侵入性治疗方法，如气道导管插入、急救气道设备使用等。
指南还提及了特殊情况下的应对策略，如儿童、孕妇、老年人等患者的特殊处理。
除了治疗策略，指南还强调了预防困难气道的重要性。
麻醉医师需要在麻醉前进行充分的准备工作，包括详细了解患者的病史、进行充分的诊断、选择适当的麻醉方法等。
此外，指南还提出了麻醉医师培训和技术更新的建议，以提高麻醉医师的专业水平，提升气道管理的质量。
最后，指南强调了团队合作的重要性。
困难气道的管理需要多学科的合作，包括麻醉师、外科医生、呼吸治疗师等。
团队合作可以提高气道管理的效率和安全性，避免潜在的风险。
DAS成人未预料的困难气管插管管理指南
首次提出保证氧合后“停下来，想一想”
环甲膜切开用刀不用针 强调人员和加强训练的重要性等
术前评估和计划
气道管理潜在问题在术前都得到确认时是最安全的；
术前气道评估应该常规进行，来确认可能导致面罩通气困难、SAD置 入、气管插管或颈前紧急气道的因素；
误吸风险的评估是气道管理计划中一个关键组成部分。 术前应采取数个步骤来减少胃内容物的体积和PH值，如禁食和
按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间，来保护气 道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。
如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应 该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时， 环状软骨压迫应该立即再次执行。
Plan A 关 键 点
首要任务是保证氧合； 强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势； 建议所有病人常规预充氧； 对高风险病人，建议窒息氧合技术； 强调肌松药的使用； 认可可视喉镜在困难气管插管中的使用； 所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜； 建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）； 气管插管困难时避免环状软骨按压
2015年DAS成人未预料的 困难气管插管管理指南
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2015DAS成人未预料困难气管插管管理流程
Plan A:面罩通气与气管插管
优化头颈部体位 常规预充氧 保证充分肌松 直接/可视喉镜（最多3＋1次） 喉外手法 探条 移除环状软骨按压 维持氧合和麻醉
↓宣布气管插管失败
Plan B：保证氧合 置入SAD
面罩通气
100%氧气面罩通气在麻醉诱导后应该尽快开始。 如果遇到困难，应该最优化气道体位、尝试比如压额或抬颌在内的气 道策略。 应该考虑口咽或者鼻咽通气道，应该使用四手手法（双人或者压控机 械通气）。 嗅花位增加咽部空间、改进面罩通气。 麻醉不足或者肌松不足使面罩通气更加困难。
2015年DAS成人未预料的困难气管插管管理指南
唤醒病人
术后监护与随访 制定紧急气道处理计划 监测并发症 完成困难气道警示表 亲自与病人沟通并记录 向全科医生和当地数据库递交书面报告
↓宣布CICO
Plan D：颈前紧急气道
手术刀环甲膜切开术
反复强调优先氧合 强调肌松药使用 将视频喉镜和声门上气道工具位置提前
涵括了全麻常规诱 导和快速顺序诱导 中遇到的未预料困 难气管插管问题
体位
最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。 在大多数病人，应用直视喉镜的最佳体位是在寰枕关节颈部屈曲、头 部伸展的经典嗅花位。 在肥胖病人，应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平 对齐，这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼 吸暂停时易化被动氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
快速顺序诱导
放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案； 琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药； 罗库溴铵1.2mg/kg，起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几，可 用舒更葡糖（sugammadex）（正确剂量16mg/kg）快速拮抗罗库 溴铵的作用。 按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间，来保护气 道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。 如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应 该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时， 环状软骨压迫应该立即再次执行。
除去标准预给氧和面罩通气外，在高风险病人，推荐鼻导管给氧。
诱导药物选择
丙泊酚，最常用的诱导药物，抑制喉反射、比其他药物提供气道管理 的更好条件。 强调了在反复气管插管尝试期间，确保病人有合适的麻醉深度很重要。
神经肌肉阻滞
如果插管困难，在没有完全神经肌肉阻滞时，进一步尝试不应该继续。 神经肌肉阻滞消除喉反射、增加胸廓顺应性、易化面罩通气。气 道管理时遇到任何困难，都应该确保完全神经肌肉阻滞。 罗库溴铵起效迅速，能被舒更葡糖立即拮抗，尽管过敏的机率可能比 其他非去极化肌松药更高。
2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读【2024版】
新版ASA指南的更新内容
▪ 制定困难气道处理策略
▪ 新版ASA指南中困难气道处理流程将“可视喉镜辅助插管作为初始的处 理困难气道的无创方法”和“经鼻或经口盲探插管”删除，原因在于目 前的文献资料不足以评价在处理困难气道的过程中使用哪一种工具和方 法或哪一种使用顺序最有效；也不足以评价在首次插管失败后再次使用 哪一种工具和方法最有效。
新版ASA指南的主要内容
▪ 困难气道管理的准备
（1）建议困难气道车应该配备以下工具：呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种 型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧 急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、 麻醉诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、 喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处 理步骤或流程图、去雾剂等。
新版ASA指南的主要内容
▪ 未预料和紧急困难气道的处理 （1）寻求帮助。 （2）尽可能给患者维持氧合，如：在尝试插管期间，低流量或高流量经 鼻给氧。 （3）在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸 的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的 处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲 膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。
▪ 术前评估新增了误吸风险的评估、超声测量和3D打印技术
▪ 在术前评估气道时，新增了对患者误吸风险的评估。针对困难气道的体格检 查、特别是体表解剖标志的测量预测困难气道时，新增了颈围与甲颏间距之比、 身高与甲颏间距之比、颏舌间距以及超声在困难气道评估中的应用，如：利用 超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离来预测困难气道。 新版ASA指南还新增了3D打印等先进技术在气道评估中的应用。
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。
在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。
基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1. 强调“预充氧”的重要性；2. 进一步改良“面罩通气分级”；3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5. 强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6. 放宽“紧急气道”的定义；7. 创新并且改良《困难气道处理流程图》。
一、困难气道的定义与分类1. 困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。
2. 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
注：a. 该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90％而定。
b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。
c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
3. 困难气管插管（Difficult Intubation，DI）（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。
此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。
根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。
以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。
因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。
虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。
术程顺利，耗时30分钟。
术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。
A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。
此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。
然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。
反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。
非预计困难气管插管的处理流程与安全管理：2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”解读
非预计困难气管插管的处理流程与安全管理：2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”解读薄禄龙;刘毅;邓小明【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(029)005【总页数】3页(P72-74)【关键词】插管法;困难气道;声门上气道工具;喉罩;可视喉镜;指南【作者】薄禄龙;刘毅;邓小明【作者单位】200433 上海，第二军医大学附属长海医院麻醉科;200433 上海，第二军医大学附属长海医院麻醉科;200433 上海，第二军医大学附属长海医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R472.9[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.05.025气道管理与麻醉安全和质量息息相关，气道问题是引起麻醉不良事件和死亡的重要因素。
2015年11月，英国困难气道学会(difficult airway society， DAS)发布2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”(以下简称2015版指南)[1]。
该指南是在2004年首版“非预计困难气管插管管理指南”[2]基础上，于2012年4月成立指南工作组，系统总结近10年来气道管理领域涌现的新方法和技术，于2013、2014 DAS年会期间专门讨论，最终于2015年将其在世界气道管理大会上发布。
本文结合临床实践，对2015版指南的重点内容进行解读。
2015版指南采用易识别和传播的流程图，将非预计困难气管插管处理分为A、B、C、D 4类方案，各方案呈相互递进关系，见图1。
这一做法便于临床医师在紧急情况下有章可循，避免盲目或不当处置。
麻醉诱导前充分气道评估是降低气道风险重要环节，应关注下述4个方面是否存在困难：面罩通气、声门上气道工具(supraglottic airway devices, SAD)置入、气管插管以及气管切开。
此外，还应评估胃内容物反流误吸风险，采取多种措施降低胃内容物容量和pH值。
鉴于大部分非预计困难气管插管均发生于快速顺序诱导后，2015版指南认为琥珀胆碱尽管是一种常用肌肉松弛剂，但其引起的肌颤可增加氧耗量。