卫生监督协管服务工作督查表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
卫生监督协管报表模板
卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
马铃卫生监督协管服务检查表1
卫生监督协管服务现场巡查记录
第页共页被检查人：
巡查单位：
巡查时间:：年月日
巡查地点：
发现的主要问题：
被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
卫生监督协管服务意见书
被检查人
法定代表人/负责人
地址
联系电话
检查意见：
采取措施：
被检查人签收：卫生监督工作站名称并盖章年月日年月日
卫生监督协管服务信息报告
发现时间年月日时分
报告时间年月日时分
接受报告单位接受报告人
信息来源
报告方式
主要内容（事件发生的事由、地点、时间和经过等基本情况）：处置情况：
报告人签字：工作站负责人签字：
附4：
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
4
附5：
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称：年度：
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对餐饮业食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
5。
卫生院卫生监督协管工作督导检查记录(
卫生院卫生监督协管工作督导检查表单位：督导时间：督导指标内容标准督导方法建立健全管理组织。
有组织文件（）。
查资料基本有专职工作人员并分工明确，卫生监督人员执现场查看、每乡镇卫生监督协管员2人以上（）；证件齐全（），每个村卫生聘用1条件法证件齐全。
名卫生监督信息报告员（）。
查资料有专门的办公用房，标志明确，办公设备齐全。
专用的办公用房（）；对外悬挂卫生监督办公室标示牌（）；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（）。
现场查看建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿（）；对监管单位做到一户一档查资料本底资料。
（）。
公共卫生管理开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。
开展日常性卫生监督巡查（）；每季度巡查覆盖率100％（）；巡查登记及检查笔录完整齐全（）；专项工作完成并上报及时（）；有工作计划、总结（）。
查资料本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。
随机查3户，实际持卫生许可证率100％（）；实际持健康证率95％以上（）；本区域无证公共卫生单位的在2个月内有巡查登记及现场检查笔录等（）。
现场查看、查资料按时报送卫生监督协管信息；每月对辖区开展一次协管工作督导检查。
及时报送卫生监督协管信息（）；每月督导有记录（）。
查资料开展村级卫生监督信息报告员培训；每月收集辖区卫生监督协管信息并及时有效理；对上级反馈有培训记录（）；有各村协管信息月报表（）；上级反馈的意见及时落实查培训记的处理意见能落实到位；及时完成上级交办的工到位（）按时完成上级交办的工作任务（）。
录、查资料作任务。
协管工作开展辖区内非法行医及非法采供血巡查。
有巡查和信息报告记录（）。
查资料学生健康教育，学校定期设立卫生宣传栏。
协助开展学生健康教育（）；指导学校定期设立卫生宣传栏（）。
完整word版,卫生监督协管督导表
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
卫生监督协管相关表格
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称:
填写说明：1.类别栏填写学校卫生、医疗机构、生活饮用水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生
许可期限（或执业许可证期限）。
疑似职业病患者报告登记表。
医疗卫生监督协管巡查记录表意见书
医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、?医疗机构执业许可证?是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验?医疗机构执业许可证?。
是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。
是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、?医疗机构执业许可证?应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验?医疗机构执业许可证?。
□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。
□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。
被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督单位：法定代表人/ 负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系供水人口：万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）
2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）第一篇：2012年卫生监督协管定期督查、指导表2012年上半年卫生监督协管督查、指导记录表一、综合管理1、配备了卫生监督协管员、村级卫生监督信息员。
是□ 否□2、协管室门牌有□ 无□、独立协管室有□ 无□、专职卫监协管员有□ 无□。
3、制订了卫生监督协管工作计划是□ 否□4、四种以上卫生监督协管制度上墙是□ 否□，缺少:5、辖区单位名册:医疗机构有□ 无□、学校托幼机构有□ 无□、公共场所有□ 无□、农村集中式供水有□ 无□。
学校(包括托幼机构)基本信息登记表有□ 无□6、村级卫生监督信息员的培训、指导次数:次7、2011年度协管资料按计划总结、文件、会议记录、日常巡查文书、投诉举报、转办案件、宣传培训、各种报表、所辖单位本底资料顺序装订成册：是□ 否□ 不规范□二、日常协管事务1、无证经营(包括超过有效期)案件移交:例2、公共场所、供水单位从业人员健康体检培训:单位名称:，从业人员:人、健康证:人3、投诉举报登记表有□ 无□投诉举报:次4、未协助卫生监督所做好各项卫生监督工作:次三、日常监督巡查1、医疗机构巡查:家，非法行医、非法采供血:次2、学校及托幼机构巡查:家，开学3月巡查:家3、公共场所巡查:家4、农村集中式供水巡查:家5、外出巡查12年月日至月日，应巡查:天，已巡查:天6、巡查发现的主要问题进行复查一次以上少:次，不改正的及时上报少:次四、专项行动重大节假日、重大活动及传染病流行期间巡查是□ 否□五、信息报送工作1、食物中毒和发现的食物安全隐患报送次，非法行医和非法采供血报送:次，可疑职业病患者登记与报告次，学校卫生事件报送:次、饮用水卫生事件报送次、公共场所卫生事件报送:次2、各种资料定期上报六、健康教育(宣传、培训、指导)食品安全:次、职业卫生咨询指导:次、饮用水卫生:次、学校卫生:次、非法行医和非法采供血:次七、社会满意度调查(另表进行)八、村级协管工作1、每村(居)配备1人以上村级卫生监督信息员是□ 否□2、村级卫生监督信息员制度上墙①是□ 否□ ②是□ 否□3、卫生法规、知识的宣传教育①次②:次4、分类的辖区单位名册①有□ 无□少:类②有□ 无□少:类5、报告无证行医①:次②:次6、发生食物中毒及时报告并协助监督指导①是□ 否□ ②是□ 否□7、协助乡镇协管员卫生管理巡查①是□ 否□ ②是□ 否□8、参加有关会议和培训，应:人，总缺少:人次九、资料内容应齐全完整、真实准确、书写规范:好□ 中□ 差□卫生院负责人：考核人员：2012年月日第二篇：卫生监督协管第十部分卫生监督协管一、名词解释 1.卫生监督协管： 2.食物中毒： 3.职业病： 4.二次供水： 5.非法行医：二、单项选择1.建立城乡卫生监督协管制度：即（）A.建立市、县、乡镇、村三级四层卫生监督网络。
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机构
设置
在各乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置卫生监督工作站（其中实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇设置农村饮用水卫生监管站）并已正式规范挂牌，名称统一。
设置
组织
制度
有设立卫生监督协管组织文件、工作流程、相关工作制度（相关工作制度等以项目实施方案中相关规定为准）、工作职责和卫生监督协管人员守则；并上墙。
2.发现或怀疑有职业中毒、饮用水污染、非法行医及发布虚假医疗广告、医疗废物处置不当、突发公共卫生事件、学校传染病防控问题隐患、疑似职业病、职业病患者等情况时及时上报并协助县级卫生监督机构开展调查。按规定填写《卫生监督协管服务信息报告表》和《卫生监督协管服务信息报告登记表》并存档备查。
3.负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、报告，设立并公示举报投诉电话；有投诉举报登记册。
2.设置“农村饮用水卫生监管站”的乡镇除进行巡查外，还须开展饮用水水质监测工作。
3.日常巡查中发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。
已按规定开展巡查
信息收集及报告
1.掌握辖区内公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、生活饮用水卫生、医疗服务、医疗废物处置情况等行业基本情况，建立基本资料档案，做到一户一档。
2.提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务；协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查，出具初步审查建议。
已按规定开展
陪同检查人员签字：督查人员签字：张建洁、邓盛洪
2013年3月1日
4．按照贵州省基本公共卫生服务项目（卫生监督协管）有关要求做好各项工作。按时上报相关资料；县级卫生监督机构对辖区卫生监督工作站上报的资料认真审核把关，要求数据详实，并有相关工作资料佐证。
按规定开展信息收集上报
宣传、培训、咨询、指导
1.向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识，提供卫生咨询服务。开展针对性的职业病防治咨询、指导；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育，协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训；为公共场所经营户提供卫生技术指导和培训。开展上述工作应有文字记录、视频、图片资料等，并填报《卫生监督协管服务信息报告登记表》。
2.卫生监督协管员按规定配备卫生监督协管工作服，胸牌号与协管员证号一致。
3、每个社区卫生服务站和行政村卫生室聘任1名以上卫生监督信息员（有聘任证书）。
有工作服，人员明确，各村卫生室不小于15平方米，对外悬挂卫生监督工作站标牌。
有
设备
配备必须的办公、取证设备及个人防护用具等。办公设备包括办公桌椅、传真电话、文件档案柜、计算机、上网设备、复印机、打印机等。取证设备包括照像机等。
卫生监督协管服务工作督查表
被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）
督查项目
督查内容
督查内容
检查结果
项目执行
制定项目实施方案
有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案、人员培训计划并认真组织实施。
指导协管员开展工作
县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年至少进行2次督促指导。
按要求管理卫生监督档案
协管服务巡查巡访
1.实施日常性卫生监督协管巡查，对辖区内公共场所、有职业危害企业、学校、生活饮用水单位、医疗服务机构、医疗废物处置、非法行医及发布虚假医疗广告活动等开展巡查，监督覆盖率达到100%。规范使用《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫生监督协管服务意见书》、《卫生监督协管服务巡查登记表》等文书；对相关监管对象的巡查频率每年至少4次。
协管员工作考核
县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。
卫生监督协管员（信息员）档案
县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。档案内容主要包括：基本情况、工作简历、学习培训情况、表彰情况、卫生监督协管员证复印件、个人年度总结及其年度督查与评价等；卫生监督工作站建立健全辖区卫生监督信息员底数档案，实行一人一档。档案内容同卫生监督协管员档案。
有
乡镇（社区）卫生监督工作站工作开展
情况
底数
清楚
分类建立辖区内餐饮单位、公共场所、学校、生活饮用水单位、医疗卫生机构等底数表册并统一归档，且表册内单位名称、地址、负责人、从业人员数、联系电话等基本信息全面，资料完整、记录详实，定期更新上报变动情况。
已按规定执行
档案
规范
卫生监督协管服务工作档案规范。应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、信息收集及报告、转交案件、宣传培训、年度报表、被监督单位本底资料（分类建立、一户一档。内容应包含被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证、日常监督检查情况及存在的主要问题等）、管理相对人监督档案等项目进行分类，并装订成册。
（1）卫生监督协管工作制度
（2）卫生监督协管员岗位责任制度
（3）卫生监督协管信息报告工作制度
（4）卫生监督协管员廉洁自律规定
（5）卫生监督协管投诉举报接待制度
（6）卫生监督协管案件交接制度
（7）卫生监督协管档案管理制度
（8）卫生监督协管员学习培训制度
（9）卫生监督协管日常巡查制度
（10）卫生监督协管学习培训制度
有制度并上墙
人员
1.乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置2-3名卫生监督协管员岗位，实行卫生监督协管员聘任制度并有聘任依据（聘任证书）。聘用的卫生监督协管员持有《卫生监督协管员证》；在实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇至少明确1名卫生监督协管员专兼职负责农村饮用水卫生监管站工作。