护士延续注册申请审核表此表需打印
附件2
辽宁省护士延续注册申请审核表
辽宁省卫生和计划生育委员会制．
填表说明
1.本表供护士申请延续注册时使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。
6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未
评定。
护士延续注册申请审核表
日月填报日期：年1．申请人情况
正面免出生日白底彩身份证□□□□□□□□□□□□□□□□□寸近最高学历业学健康状毕业时
从事专科护理学习和工作的经
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）行政区划
单位xx
邮政编码
技术职称工作科室职务工作类别日参加工作时间月年
．申请人签名3
4．申请人工作单位意见
工作单位意见
同意不同意
单位盖法定代表人签
日月填写日期年
5．注册机关意见
不准予延续注册□准予延续注册□
不准予延续注册理由：A、健康状况不合格□B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□
注册机关盖章日填写日期年月备注：。
护士延续注册申请审核表
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册申请审核表
附件1
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
10．护士延续注册申请审核表与护士注册体检表需A4纸两面复印。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．申请人工作单位及工作详情
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
5．注册机关意见（由注册机关填写）。
护士延续注册申请审核表
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册申请审核表
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写.
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历.
6．申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病. 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定.
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册申请审核表
附件 1护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
10．护士延续注册申请审核表与护士注册体检表需A4 纸两面复印。
护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省 (自治区 /直辖市 ) 地区 (市 ) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意□不同□意单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日。
护士延续注册申请审核表
附表2：护士延续注册申请审核表
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本表供申请护士延续注册使用。
2、用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3、本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4、表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5、申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历；
6、申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7、申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8、申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9、使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名________________________________________。
护士延续注册申请审核表
份
数
备注
1
护士延续注册申请审
核表1份
原件
1
集体注 册单位 需提交 集体审
批表和y匚总表
2
申请人的《护士执业
证书》
原件
1
3
身份证复印件1份
1
验原件
4
省、自治区、直辖市 人民政府卫生行政部 门指定的医疗机构出 具的申请人6个月内 健康体检证明
原件
1
保证书
申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料 均真实、合法。如有不实处，我愿负相应法律责任，并 承担由此造成的一切后果。
申请人（签名）：
年月
日
护士延续注册申请审核表
1申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学
制
学历
学位
健康状 况
毕业时间
年月
日
护士执业证书 编号
专业学习经历
2•申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）
县（区）
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3•申请人签名填报日期：年 月 日
4.申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意口不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
5•注册机关意见（由注册机关填写）
准延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由: 注册机关盖章
填写日期年 月 日
护士延续注册申请审核表
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
3．申请人签名。
护士延续注册提交材料和相关表格
护士延续注册需提交材料（一）护士延续注册申请审核表1份；（二）现执业机构同意延续注册的证明（在护士延续注册申请审核表相应的栏目加盖执业机构公章）；（三）复印件；（四）《护士执业证书》原件及复印件；（五）《医疗机构执业许可证》（副本）复印件（加盖执业机构公章）；（六）县级以上综合医院出具的6个月的健康体检证明。
附件：1、《护士延续注册申请审核表》2、《护士注册健康检查表》所有表格必须正反面打印附件1护士延续注册申请审核表中华人民国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况2．申请人工作单位及工作详情3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）5．注册机关意见（由注册机关填写）附件2护士注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日注：1、表中容请体单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
护士延续注册申请审核表(A3纸正反两面打印)_sample
护士延续注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构
填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：
年 月 日
3．申请人签名。