食管癌放疗进展
食管癌的放射治疗进展
食管癌的放射治疗进展食管癌患者首选的治疗方法就是通过手术治疗癌细胞，但有些患者因自身原因或者因内科的各种因素而选择放射治疗，食管癌的放射治疗主要是应用三维适形放疗中的调强放疗，已经长达十年之久，但其治疗效果并没有突破性的进展。
目前学者们讨论较多的问题就是对淋巴结的预防照射。
早期评估食管癌较为有效的方法就是通过CT或者是PET，通过这两种方法使患者避免进行不必要的手术，可以很好的保留食管。
其中放化疗联合靶向药物进行治疗是当前比较热点的话题，通过放射治疗有效的治疗食管癌。
标签：食管癌；放射治疗；疗效进展食管癌是比较常见的消化道肿瘤，据统计，全世界每年死于食管癌的患者约占30万人。
每个国家的病死率与发病几率大不相同，其中我国就是食管癌的高发地区之一，在我过平均每年有15万人口死于食管癌，其中男性患者要多于女性，其中发病的患者多数年龄在40岁之上[1]。
其中食管癌比较常见的临床表现为进行性的咽下困难，首先是交干的食物，随后是半流质的食物，最后到水或口水难以下咽。
目前治疗该病就是通过放射治疗，目前也是治疗该病比较有效、安全的方法。
随着放射与诊断技术的迅猛发展，精确的治疗也不断的发展，可以在对靶区进行高剂量的照射时，可以更好的保护正常的组织与器官，笔者现针对食管癌的放射治疗进展进行研究，现报告如下。
1 三维适形放疗1.1 理论基础三维适形放射治疗主要是根据CT图像进行从新的建立三维的肿瘤构造，根据不同的位置方向进行调节一系列不相同的照射野，同时选取与病灶形状不相同的适形进行挡铅，可以让高剂量区域形状分布在前后、左右、上下的方向与靶区的形状均相同，并且可以降低病灶四周正常组织结构的受量。
1.2 剂量学的研究有关资料显示，食管癌在接受60至70Gy的照射的效果明显要高于不足60Gy 的照射，食管癌没有得到有效控制甚至会复发的情况较高。
所以很多学者认为通过增加食管癌的放疗剂量可以有效的提高癌症的控制率[2]。
三维适形放疗可以满足GTV在90%等剂量的曲线之内，并且可以规避周围较为重要的器官，从不相同的角度展示出临床剂量学的原则，从而食管癌的放射治疗得到了新的研究方向。
老年食管癌的放射治疗进展
第39卷第6期2021年6月CHINESE HEALTH CARE中华养生保健食管癌，也被称为食道癌，指的是发生在食管上皮的一种恶性肿瘤。
食管癌的典型症状为吞咽梗阻，即在进食食物时有异物感、哽咽感，或胸骨后有明显的疼痛感等[1]。
食管癌的致病因素比较繁多复杂，不健康的饮食习惯、抽烟喝酒、家族性遗传或服用过亚硝胺类化合物都是食管癌的诱因。
临床上，食管癌的恶性度较高，而且往往治疗效果也较差。
对于食管癌患者来说，最常见的伴随症状就是身体消瘦，体重明显下降。
如果患者不加以重视，中后期食管癌可能会蔓延至胃食管结合部，会感染和侵犯其他身体部位。
比如，食管癌蔓延至喉部，引起声嘶；侵犯气管，导致患者呼吸困难，或出现咯血的情况，严重的会导致患者死亡[2]。
因此，老年患者若是检查出食管癌，必须予以重视，尽早发现，及时治疗。
1放射治疗老年食管癌的实践放射治疗是借助电离辐射破坏患者体内细胞核里的DNA，使细胞丧失繁殖的功能，以达到杀死肿瘤细胞的作用。
在我国，放射治疗是治疗癌症的一大重要手段，60%的癌症患者需要接受放射治疗[3]。
随着老年人数量逐渐增加，老年食管癌患者越来越多，相关数据显示，70岁以上的群体患上食管癌的概率已高达97%，老年食管癌已经成为一种常见的癌症[4]。
随着医学影像技术的不断发展，立体定向放射治疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗及质子治疗等放射治疗新技术不断发展完善，并广泛运用于治疗老年食管癌患者中[5]。
2立体定向放射治疗（SRT ）立体定向放射治疗简称SRT，分为立体定向放射外科（SRS）和分次立体定向放射治疗（FSRT ）两种形式。
SRS 是以聚焦的方式对病变部位进行多角度和单次大剂量的照射，临床上，脑膜瘤、脑转移瘤及听神经瘤等颅内病变都能利用SRS 进行治疗[6]。
与传统的手术相比，SRS 不仅能够避开开颅手术的风险，还能缩短患者住院时间。
但是该方式可能不能快速消灭肿瘤，肿瘤可能需要数月后才能消退。
浅谈食管癌放疗的发展与演变
浅谈食管癌放疗的发展与演变食管癌（carcinoma of esophagus）由食管粘膜上皮或腺体发生，占食管肿瘤的绝大多数。
祖国医学称本病为噎隔。
早期食管癌的临床症状不明显，难于发现，大多数食管癌患者在确诊时已为局部晚期或存在远处转移。
我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。
对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法。
我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感[1]。
因此，需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。
目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。
然而，由于食管周围重要器官的放射耐受性，容易导致食管癌放射治疗失败。
近年来，通过物理手段改善病变与周围器官的剂量分布降低周围正常组织剂量正成为食管癌放疗的热门研究方向[2]。
为了提高大众对食管癌治疗的认知，本文对食管癌放疗方法的演变、发展做了如下总结。
第一，放疗定位方法的演变。
放疗的位置直接影响着放疗的疗效。
目前常见的放疗定位方法主要有以下两种：①常规模拟定位：用模拟机定位，模拟机下钡剂显示病变，可很好地显示病变部位、黏膜改变、食管动力学改变及癌长度。
但是食管癌患者食管腔与肿瘤的关系大部分为偏心性生长，如以食管钡剂显示的管腔为放射中心，将有部分患者的部分肿瘤漏照或处于低剂量区，x线钡剂定位存在中心不准的问题，只依据食管钡剂影像以食管腔为照射野中心的定位方法，盲目性较大。
②CT模拟定位：食管癌CT扫描不仅是为了确认主病灶的大小及状态，更重要的是通过检查能够有效了解食管癌是否对周边脏器浸润，是否发生淋巴结转移，是否发生向肝、肺等离食道较远脏器的转移等情况。
食管癌的放射治疗进展
食管癌的放射治疗进展摘要】目前，对食管癌患者主要采用手术切除治疗，但是对于患者来说，确诊时大多为晚期，则无法进行手术根除治疗。
为此，一般采用放化疗治疗。
此次研究中，对食管癌患者采用放射治疗的研究和进展情况进行分析和综述。
【关键词】放射治疗食管癌进展【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）48-0266-02临床上，食管癌是一种常见性的恶性肿瘤疾病之一，目前主要采用手术治疗[1]。
但是对于早期食管癌来说，则难以发现，对于中晚期食管癌患者来说，大约20.0%的患者可以采用手术治疗；而大约80.0%的患者则需采用放射治疗[2]。
为此，临床上采用放射治疗食管癌则显得十分关键和必要。
近年来，对食管癌患者一般采用单纯性的分割照射治疗，患者的5年生存率则为10.0%左右[3]。
对患者采用放射治疗发生失败的主要原因是因为局部没有得到有效地控制以及肿瘤复发。
为此，对于如何控制好患者肿瘤进展情况则是放射治疗的研究重点，以下是食管癌放射治疗的进展综述，如下：1 单纯放射治疗对食管癌患者常用的常规放射治疗方法为外照射放疗，但是患者的5年生存率大约为8.0%。
近年来，随着诊断技术地快速发展，比如CT和MRI等检查技术的广泛应用，进而能够准确地了解患者病变的范围[4]。
此外，放疗技术也在不断得到发展，比如采用三维适形放疗，则主要能够更为准确地照射患者的肿瘤。
肖泽芬等[5]研究发现，采用CT进行扫描之后，再对患者采用三维治疗计划系统对常规三野和扩大野以及适形放疗肿瘤剂量分布情况进行评估。
比如胸段食管癌患者，采用常规照射技术治疗，则主要是以体膜上所显示的标记点来模拟机定位的中心，然后将模拟机定位条件直接输入治疗计划系统中。
扩大照射野；然后适形放疗，采用三维治疗计划系统来设计计算达到靶区以及正常组织所达到满意效果的剂量分布情况。
采用CT对肿瘤进行扫描，发现肿瘤的左右径大约为4.3cm，前后径大约为2.9cm。
食管癌的放疗进展【53页】
欧美适行放疗：累及野为主
美国 RTOG 0113
GTV定义 可见病灶
RTOG 0246 MDACC2012
化疗前的EUS/ 食管片/CT
4D-CT: IGTV
CTV 上下：3cm 四周：0 NA
上下：3cm 四周：1cm
RTOG0436 可见病灶
上下：4cm 四周：0cm
英国 SCOPE1
可见病灶
上下2cm 四周1cm
PTV定义 GTV上下：5cm
四周：2cm
GTV上下：5cm 四周：2cm
GTV上下：3.5cm 四周：1.5cm
GTV 上下：4-5cm 四周：1-2cm
GTV上下3cm 四周1.5
预防 颈段：双颈 LN 无
无
颈段：锁上区 下段：腹腔干
无
术前放化疗：放疗靶区——累及野
GTV
上下（食管）0.59±0.21cm 上下（胃） 0.91±0.36 cm
食管前界：0.30 ±0.13cm 食管后界： 0.23±0.08cm 食管左界：0.46±0.15cm 食管右界：0.30±0.10cm
45°： 0.56 ± 0.18 cm
胃前界：0.68±0.23cm 胃后界： 0.36±0.13cm 胃左界： 0.63±0.20cm 胃右界：0.27±0.09cm
Zhao KL. Radiother Oncol 2007，84： 283
放疗剂量：50Gy vs 60Gy
入组标准（N=305）
放疗：50Gy/25Fx 泰素帝 25mg/m2，DDP25mg/m2，qw*5，巩固2
：
•IIa-Iva期 •食管鳞癌
R
放疗：60Gy/30Fx 泰素帝 25mg/m2，DDP25mg/m2，qw*5，巩固2
食管癌的放射治疗进展
• 扩散及转移：直接侵犯周围组织；淋巴转移多见， 血行转移较晚。
• 国内临床病理分期：
分期 长度 范围
转移
早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌）
( -)
I <3cm 侵及粘膜下层（早侵） (-)
中期 II 3～5cm侵及部分肌层
(- )
Ⅲ >5cm 侵及肌层或外侵
局淋（+）
晚期 Ⅳ >5cm 明显外侵
纵隔淋巴结 11.0 85.7 50.1 65.4
腹部淋巴结 2.9
31.8 45.0 92.5
纵隔淋巴结分站方法
美国胸科协会（一）
• 2R：右上气管旁淋巴结，位于气管中 线之右侧，主动脉与肺尖之间。
• 2L：左上气管旁淋巴结，位于气管中 线之左侧，于主动脉弓顶与肺尖之间。
• 4R：右下气管旁淋巴结，位于气管中 线之右侧，于奇静脉上缘与主动脉弓 顶之间。
远处淋（+）
临床表现
• 早期：症状不明显。常有：咽下食物梗噎 感；胸骨后烧灼样、针刺样疼痛感；食管 内异物感、食物停滞感。症状时轻时重， 进展缓慢。
• 中晚期：典型症状：进行性咽下困难。
• 侵犯周围器官、组织的相应症状。
•
远处转移症状。
诊断
• 食管钡餐X线造影 • 早期：a.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中
• －垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于
•
门静脉系统
淋巴回流
• 粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通
（垂直回流：横向回流＝6：1）
• 颈段食管
•
－颈内静脉周围、锁骨上淋巴结
• 中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点)
• －食管旁和食管周围淋巴结
食管癌治疗的现状和进展
化疗
01
化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞的治疗方法，适 用于晚期食管癌或术后辅助治疗。
02
常用的化疗药物包括顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇等， 根据病情选择合适的药物和剂量。
03
化疗的优点是可以全身治疗，但不良反应较大，需 要密切监测。
其他治疗方法
其他治疗方法包括热疗、免疫治疗、 基因治疗等，目前仍处于研究阶段， 尚未广泛应用。
化疗药物
针对食管癌细胞分裂增殖的特点，开发出新型化疗药物，提高疗效 和降低副作用。
免疫疗法
免疫检查点抑制剂
通过阻断免疫细胞表面的检查点 分子，解除对免疫细胞的抑制作 用，增强免疫系统的抗肿瘤能力。
细胞免疫疗法
利用患者自身的免疫细胞，经过 体外培养和扩增后回输到患者体 内，直接杀伤肿瘤细胞。
肿瘤疫苗
康复训练
对患者进行康复训练，包括吞咽功能、呼吸功能等，帮助他们尽快恢 复日常生活和工作能力。
新型治疗方法的临床应用和推广
01
免疫治疗
随着免疫治疗的发展，越来越多的免疫疗法被应用于食管癌的治疗。如
PD-1抑制剂、CAR-T细胞疗法等。
02
基因治疗
通过修改肿瘤细胞的基因，达到抑制肿瘤生长、扩散的目的。目前已有
通过激发机体免疫系统对肿瘤抗 原的识别和反应，提高机体对肿 瘤的抵抗力。
基因治疗
基因编辑技术
溶瘤病毒
利用CRISPR-Cas9等基因编辑技术， 对食管癌细胞中的特定基因进行敲除、 突变或置换，以达到治疗目的。
利用某些对肿瘤细胞具有高度亲和性 的病毒，选择性地在肿瘤细胞内复制 并破坏肿瘤细胞。
基因疗法
将具有抑制肿瘤生长功能的正常基因 导入到肿瘤细胞中，以纠正异常基因 表达或补充缺失基因。
食管癌放射治疗进展 ppt课件
ppt课件
16
超分割放疗
结论
CAHF和LCAF 两组的1-,2-,和3年生存率和局部控制率一 样,但CAHF组急性放射性食管炎较明显.
ppt课件
17
食管癌术前放射治疗
97例 II或III期食管癌随机分为两组 48例 新辅助化疗 5-FU+PDD ×2周期
A组: B组:
放疗
单纯手术
36Gy/12/17d, 3周后手术.
ppt课件 7
超分割放疗
结果
单纯LCAF组
中位生存期 1年生存率% 23.9 M 77
LCAF+CT组
30.8M 67
3年生存率%
5年生存率%
39
28
44
40 P=0.310
ppt课件
8
超分割放疗
结果 单纯LCAF LCAF+CT
3-4级毒性反应
5 级毒性反应
46%
0
25%
6%
ppt课件
9
超分割放疗
ppt课件
5
超分割放疗
结论
LCAF与标准放化疗对局部控制率和 生存率是一样的.
ppt课件
6
超分割放疗
2005年上海报告 LCAF(前瞻性)
111例分为单纯LCAF组和LCAF+化疗组 所以病人接受常规放疗1.8Gy/d, 41.4Gy/23f/4-5w,
随后缩小野,加速超分割,1.5Gy/f, BID,27Gy/9d, 总量 68.4Gy/41f/44d. 57例单纯 LCAF组 ,54例 LCAF+CT 组. LCAF+CT 组 : PDD 25mg/m2, 每天 , 5-FU 600mg/m2, 每 天, ×4周期.
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食管癌的同期放化疗 适行放疗技术（no-ENI vs ENI） 化疗方案选择
食管癌的靶向治疗 EGFR拮抗剂治疗食管癌
适形放疗技术
no-ENI or ENI
累及野（no-ENI）
靶区：
GTV: 可见病灶 CTV: GTV上下外放3cm
四周不外放 PTV: CTV外1cm
（LCAF: 53例，CAHF：43例）
治疗失败模式
无瘤生存与治疗失败（n=53）
44%（17）野内复发 41%（16）远处转移
39例治疗失败者原因
26%(14例)无瘤生存 74%(39例)治疗失败
8%（3）野外区域LN复发 5%（2）远处m+局部R 2.5%（1）死亡原因不明
Zhao KL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(2):446-51.
23%
50%
8% 30%
40%
NA
NA 37%
麻省总医院
52（14） TPF 同期放疗 81（24） PF 同期放疗 83（12） TP 同期放疗
39%
NA
NA 37%
46%
NA
NA 39%
37%
NA
NA 42%
PF vs TF:III期(436例) NCT01591135
DDP
随
5-FU
PF
1
23
3-5cm
PTV
GTV-PTV: 上下3-5cm 四周1-2cm
同期放化疗时的化疗方案
1) DDP+5FU 2) 奥沙利铂方案 3) 紫杉醇方案
FOLFOX vs PF: III期
PF ＋ RT （n=134）
局部晚期 初治食管癌 （n=267）
1:1随机
放疗：50 Gy/25FX
PF:
DDP 75 mg/m²D1.
PTX方案 vs DDP+5FU的回顾性研究
单位/研究类 型
病例数 （鳞）
化疗 放射治疗
3-y 病理完全缓解率(pCR)
所有病例 鳞癌 腺癌
Cleveland Clinic
Foundation
72(17) PF 40(12) TP
Duke大学
57（12） PF
同期放疗
同期放疗 同期放疗
27%
36% 22% 36%
2012.2-2014.8 入组301例
食管鳞癌的EGFR抑制剂治疗
TKI治疗食管癌
ORR 16%
ORR 24% p-=0.02
小结
食管癌根治性放化疗： 放疗靶区：no-ENI或 ENI 化疗：PF, TPX, 奥沙利铂，等
EGFR抑制剂治疗食管癌 寻找合适的人群
谢谢！
FOLFOX ＋RT
（n=133）
5FU 1000 mg/m² D1-4 Q4W*4
FOLFOX: 奥沙利铂85 mg/m², LV 200 mg/m²,
5FU400 mg/m², 5FU 1600 mg/m² CIV 46h Q2w, * 6
Conroy T，et al. Lancet Oncol. 2014;15:305.
45
679
13 W
机
放疗
分
PTX
5-FU
TF 组
1
23
4 5 67 9
13 W
放疗
放疗：1.8Gy/Fx,61.2Gy/34Fx
PF: P:25mg/m2/d、d1-3；F：600 mg/m2/d, CIV*72h； Q28d*4 TF: 放疗时： T: 50mg/m2、d1， F：300 mg/m2, CIV*96h, QW*5 放疗后： T: 135mg/m2，d1， F: 600mg/m2/d*72h， P: 25mg/m2/d,d1-3， Q28d*2
放疗前
放疗前CT同复发 PET融合
复发PET
Zhao KL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(2):446-51.
பைடு நூலகம் 美国经典研究的放疗边界
美国 RTOG 0113
GTV定义 可见病灶
CTV
上下：3cm 四周：0
RTOG 0246 MDACC2012
化疗前的EUS/ 食管片/CT
4D-CT: IGTV
NA
上下：3cm 四周：1cm
PTV定义 GTV上下：5cm
四周：2cm
GTV上下：5cm 四周：2cm
CTV外放：0.5cm
预防 颈段食管癌预 防照射双颈 LN 无
无
累及野照射外放
GTV IGTV CTV PTV
累及野照射外放
GTV
1-2cm