湖北省司法鉴定协会法医临床鉴定指导意见

湖北省司法鉴定协会《关于法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见》目录1. 总则2. 伤残鉴定时机3. 误工休息时间评定4. 关于《人体损伤致残程度分级》的条文适用和理解5. 护理时间和护理依赖等级评定6. 残疾辅助器具费用评定7. 前期医疗费评定8. 后续治疗费用评定及附表1. 总则1.1 范围本意见适用于湖北省法医临床司法鉴定执业人员评定伤残等级及相关赔偿项目。

1.2 制定依据本指导意见根据《司法鉴定程序通则》和《湖北省司法鉴定管理条例》规定，以及各伤残鉴定标准中的比照原则，结合误工期、护理期鉴定标准、临床常规及收费标准等制定。

1.3 鉴定原则伤残评定应以人体损伤后治疗后果或结局为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合评定，认真分析残疾与损伤之间的关系，实事求是地评定。

1.4 评定伤残适用标准1.4.1 伤残评定的标准适用，应依据具体案件性质，并应遵循《司法鉴定程序通则》进行选择。

如办案机关或当事人双方一致指定某标准时，委托人应在委托书中注明，鉴定机构可按委托要求的鉴定标准与事项进行伤残评定。

1.4.2 《人体损伤致残程度分级》标准属国家法规性文件，适用于人身损害致残程度的鉴定，应严格执行。

1.4 .3 职工工伤鉴定按原则上应依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180－2014）标准评定伤残等级，司法鉴定机构若接受劳务双方协商同意的委托，需在委托书或鉴定告知书中载明此鉴定的风险。

司法鉴定机构也可接受办案机关有关劳动工伤伤残的委托，按委托要求评定。

1.5 涉及精神损伤的鉴定涉及精神损伤，应由具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行鉴定。

法医临床鉴定机构不能对精神损伤进行鉴定。

1.6 劳动能力丧失评定依据伤残等级级别确定劳动能力丧失程度，可按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180－2014）的规定，划分劳动能力丧失等级。

一、二、三、四级残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分劳动能力丧失，七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。

2. 伤残鉴定时机伤残等级的鉴定一般应在各种因素直接导致的损伤或确因损伤导致的并发症治疗终结后进行评定，即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。

2.1 应当在受伤后或伤后30－90日以后进行鉴定的损伤类型：以原发性损伤后果为依据评残的肢体、脏器缺失，内脏切除、修补；颅骨和颌骨缺损；肋骨骨折、肋骨缺损及牙齿脱落；肋骨骨折致胸膜粘连；椎体压缩性骨折大于1/3（不含脊髓损伤），其他不涉及功能障碍、未构成伤残等级的损伤等。

2.2 应当在受伤后90－180日以后进行鉴定的损伤类型：未行手术的肢体骨折；肢体骨折行开放复位内固定术（愈合趋势良好，未出现骨折延迟愈合、骨髓炎、骨不连等并发症）；非稳定性骨盆骨折；面部及体表软组织损伤后瘢痕；肢体运动功能障碍（不含神经源性损伤）；视力障碍、听力障碍且病情稳定。

2.3 应当在受伤后180－270日以后进行鉴定的损伤类型：色素沉着；颅脑损伤或中枢神经损伤后遗智力缺损、精神障碍、持续植物生存状态、语言功能障碍、大小便失禁等；周围神经损伤；脊髓损伤导致四肢瘫、截瘫、大小便失禁等；严重肢体软组织损伤影响肢体功能；脊柱损伤遗有功能障碍；骨折畸形愈合；重度烧伤；性功能障碍；肝功能障碍；肾功能障碍；心功能不全；累及肢体大关节的骨折且明显影响肢体运动功能的；其他以损伤并发症或后遗症为主要鉴定依据的。

2.4 应当在受伤后270－360日以后进行鉴定的损伤类型：肢体长骨骨折并发骨髓炎，外伤性癫痫，骨不连。

2.5 国家有相关技术要求者，应严格按规定进行。

3. 误工休息时间评定3.1 原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193－2014）的标准评定误工休息时间。

3.2 因伤情变化超过误工休息时间评定规定的（如骨折不愈合），误工休息时间可评为“至定残前一日”；伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，可按实际情况评定误工休息时间。

3.3 安装假肢的，误工休息时间应评定为出院后3－6个月或至安装假肢日后30日止。

4. 关于《人体损伤致残程度分级》的条文适用和理解4.1 伤残等级评定时，应进行相关客观检查（以往已行客观检查的，必要时仍应复查），损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据（尤其是视、听功能）。

4.2 多伤多残的伤残赔偿指数评定：当存在多部位致残等级时，应在鉴定意见中分别列出；若委托人要求的，可以其中最重损害后果的伤残等级为基数，按照以下方法增加赔偿指数：十级为2％、九级3％、八级4％、七级5％、六级6％、五级7％、四级8％、三级9％进行叠加，但增加赔偿指数的总和不得超过10％，即不能超过一个级别。

4.3 涉及伤病关系的伤残评定：如果外伤与疾病均与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤（或疾病）参与度；对某些外伤作用轻微、且与伤残关联度轻微的（如诱因），不予评定伤残等级；如不能判断外伤与损害后果存在因果关系，则不予评定伤残等级。

在伤残评定中，可根据致伤因素在损害后果中的原因力大小，对损伤（或疾病）的参与度作如下分析：（1）无因果关系：单纯由疾病引起（参与度0％）；（2）轻微作用：以疾病为主，损伤为诱因（参与度1 %－20%）；（3）次要作用：以疾病为主，损伤为辅因（参与度21％－40 %）；（4）同等作用：伤病处于“临界型”关系，包括损伤与疾病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自存在不可能造成后果（参与度41 %－60％）；（5）主要作用：以损伤为主，疾病为辅因（参与度61％－90 %）；（6）直接或完全作用：单纯由损伤引起（参与度91％－100 %）。

4.4 对于原一眼盲目的被鉴定人，损伤致健侧眼球缺失或盲目，可以最终损害后果评定致残等级并评定损伤参与度；也可按照大部分丧失劳动能力最高等级评定为五级伤残。

4.5 对于四肢重要神经损伤，上肢前臂以下或下肢小腿以下遗留运动功能障碍且肌电图等检查有神经损害的，可比照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.6）条评定为十级伤残。

4.6 对于四肢骨折，经过规范治疗（如植骨术等）1年后确实存在骨不连的，可视为该骨折以远的相邻肢体大关节功能丧失75％以上评定伤残等级。

5. 护理时间和护理依赖等级评定5.1 护理时间原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GT/T 1193－2014）的标准评定护理时间。

5.2 “护理时间”是指一段时间内需要护理，而“护理依赖”是指长期需要护理。

原则上按照“生活自理五项基本标准”及《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147－2014）标准评定护理依赖等级（护理人数原则上评为1人）。

5.3 护理时间一般为住院时间或“误工休息时间”的1/3；有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，护理时间可为“误工休息时间”的1/2或更长，但不能超过误工休息时间。

5.4伤残七级以上瘫痪、骨不连或癫痫等伤者，护理时间可以等同于“误工休息时间”。

5.5 其它可以适当延长护理时间的情况。

5.5.1 孕妇、哺乳期伤者、60岁以上、14岁以下的伤者；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对称器官同时损伤或一侧原有伤病存在的等。

5. 5 .2 日常生活部分、大部分或完全不能自理（如植物状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍等），为生存期护理依赖，需评定护理依赖等级。

6. 残疾辅助器具费用评定法医鉴定机构不进行残疾辅助器具费用评估。

应由具备残疾人辅助器具鉴定资质的司法鉴定机构评估辅助用具价格等。

7. 前期医疗费合理性评定前期医疗费的合理性评定应根据损伤的具体情况、对应诊疗医疗实际进行评定。

按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，即需要多少评定多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。

8. 后续治疗费用评定8.1 按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构只评定“必然发生的”的医疗费，不支持非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊（含手术）治疗费用以及其他不可预见的费用。

8.2 后续治疗费：是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容费及其他后续治疗费。

最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。

8.3 确定后续治疗费应把握的原则8.3.1 后续治疗费的评定应在确定后续诊疗项目的基础上进行估算，后续诊疗项目的确定原则上应依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/Z JD0103008－2015）执行。

8.3.2已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。

如面部伤疤根据伤疤的面积或长度评残后，不再给予面部伤疤的整复治疗费用等；未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用。

8.3.3后续治疗费原则上按普通价格（参照地市级三甲医院收费标准）和/或参照实际经治医院收费标准评估。

8.3.4后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。

8.3.5对于还需要手术、整形、瘢痕修复的后续治疗费时，鉴定机构应告知鉴定意见存在不准确性的风险，对此类后续治疗费评估需慎重。

8.3.6损伤致严重残疾、存在医疗依赖者，其后续医疗费的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后续医疗费“定型化”赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。

8.3.7必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。

附表：必然发生的后续治疗费标准治疗项目费用（单位：元）后续治疗单侧颅骨修补双侧颅骨修补25000－3500035000－45000脑积水分流术25000－35000面颅骨内固定钢板取出12000－15000肩锁关节脱位内固定钢板取出10000－12000肩胛骨钢板固定取出10000－12000锁骨钢板取出10000－12000肋骨骨折内固定物取出12000－15000胸骨骨折内固定物取出12000－15000脊柱内固定物取出15000－20000髋臼钢板手术取出10000－15000（不取出者可不评估）骨盆骨折内固定钢板取出15000－20000人工髋关节置换/翻修全髋5－7万、半髋2－4万/15 年左右时间人工膝关节置换8－10万/15年左右时间肢体长骨钢板固定取出10000－15000肢体长骨交锁髓内钉取出8000－12000肢体长骨髓内钉取出8000－12000肢体长骨螺钉取出6000－8000肢体长骨克氏针取出4000－6000髌骨、鹰嘴张力带取出10000－12000髌骨、鹰嘴骨折克氏针固定物取出4000－5000膝关节内外韧带、前后交叉韧带撕（断）裂内固10000－12000膝关节内外韧带、前后交叉韧带撕（断）裂内固定物取出10000－12000指（趾）骨克氏针取出（含掌骨）1500－2000掌跖骨钢板取出6000－8000跟骨钢板取出8000－10000肌腱或韧带粘连松解术6000－8000可调外固定架取出1000－2000义眼台成形术6000－10000/眼义眼安装2000－3000/眼，每八年左右更换义眼一次内眦瘢痕形成致睁眼活动受限，行瘢痕整复术10000－150002000－2500/颗（使用寿命10 年左右）牙冠修复700－1000/颗（使用寿命10 年左右）整容费用；色素沉着；增生瘢痕切除（毁容的，颈部瘢痕明显限制其活动者，大关节瘢痕致功能活动障碍，摩擦可能导致癌变处）面部：1500－2500/cm、cm2（14岁以下儿童、40岁以下女性取上限）体表：1000－1500/cm2；10000－20000/次、处（体表面积占1%左右）尿道扩张400－600次，一年约10－15次尿路再造30000－40000肠造瘘6000－8000康复治疗瘫痪（伤残三级以上、三个月以上）二年内，800－1200/月癫痫二年内，300－500/月植物状态生存二年内，1000－1500/月颅脑损伤致视力、听力下降，给予作业疗法800－1000颅脑损伤遗留语言交流障碍、吞咽障碍，给予训练和矫治颅脑、脊髓、周围神经损伤遗留肢体瘫痪，给予活动训练、理疗、等治疗3000－4000周围神经损伤遗留肢体部分瘫痪（不全瘫痪），给予活动训练、理疗、等治疗2000－3000颅脑、脊髓损伤遗留部分颅脑、神经损伤后遗症（肢体瘫痪除外）给予作业疗法800－1000面神经损伤致面瘫，给予理疗1500－2000脊柱损伤遗留活动受限，给予作业疗法、理疗1500－2000关节损伤、关节置换后关节活动受限给予作业疗法1500－2000四肢肢体缺失义肢安裝后、断肢再植后、给予作业疗法2000－3000胸、腹损伤后给予对症治疗1000－1500说明：1、本标准系参照武汉市级三甲医院费用情况制定。