【工作计划】外科质控工作计划
外科室质控工作计划
外科室质控工作计划外科室质控工作计划1为认真贯彻落实20某某年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施iso9001-20某某质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：一、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。
做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。
严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。
切实转变服务理念和工作模式，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。
工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。
二、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。
制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。
利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。
各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。
三、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。
进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。
严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100%。
四、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。
每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。
加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。
外科质量控制计划
外科质量控制计划一、引言外科手术是医院的重要治疗手段之一，但手术风险和并发症存在一定的概率。
为了提高外科手术的质量和安全性，我们制定了本外科质量控制计划。
本计划旨在确保外科手术过程中的各项关键环节得到严格执行，减少手术风险和并发症的发生。
二、目标1. 提高外科手术的质量和安全性；2. 减少手术风险和并发症的发生；3. 优化手术流程，提高手术效率。
三、质量控制措施1. 术前评估在手术前，医生应对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以了解患者的身体状况和手术风险。
必要时，还应进行心电图、胸片等特殊检查。
2. 手术安全核查在手术室内，医生、护士和麻醉师应进行核查，确保手术器械、药品和患者身份的准确性。
核查内容包括手术器械完整性、有效期、患者姓名、手术部位等。
3. 感染控制外科手术容易引起感染，为此，我们采取以下措施：- 手术室环境应保持清洁，定期进行消毒；- 手术器械应进行高温高压灭菌；- 手术人员应佩戴洁净手术衣、口罩和手套；- 术前术后，患者应进行皮肤消毒。
4. 手术操作规范外科手术需要严格按照操作规范进行，以保证手术的准确性和安全性。
具体规范包括：- 手术操作前，医生应进行手术部位标记，避免手术错误；- 手术过程中，医生应注意手术操作的规范性，避免手术操作错误；- 手术后，医生应进行手术部位的包扎和处理，避免感染和出血。
5. 术后随访手术后，医生应对患者进行术后随访，了解患者的恢复情况和并发症的发生情况。
必要时，还应进行相关检查，如CT扫描、血液检查等。
四、质量控制指标为了评估外科手术的质量和安全性，我们制定了以下质量控制指标：1. 手术感染率：衡量手术室环境和手术操作的清洁程度；2. 手术并发症率：衡量手术操作的安全性和医生的技术水平；3. 术后随访率：衡量医生对患者术后恢复情况的关注程度；4. 手术效率：衡量手术流程的优化程度。
五、质量控制评估与改进为了确保质量控制措施的有效性，我们将进行定期的质量评估和改进：1. 定期召开外科质控小组会议，对质量控制措施进行评估和改进；2. 收集和分析手术数据，评估质量控制指标的达标情况；3. 对质量控制指标未达标的情况进行分析，找出问题原因，并采取相应措施进行改进；4. 定期组织培训，提高医生和护士的操作规范和质量意识。
普外科科室质控管理计划及督察措施
普外科科室质控管理计划及督察措施一、质控管理计划的制定1.1 确定质控目标普外科科室的质控工作首先要明确目标，即要达到什么样的质量水平。
这个目标应该具有可衡量性、可实现性和时效性。
在实际操作中，我们可以将目标分解为若干个具体的指标，如手术成功率、术后感染率、患者满意度等，以便更好地进行监控和评估。
1.2 制定质控策略为了实现上述质控目标，我们需要制定一系列具体的措施和策略。
例如，加强医生的培训和技能提升，优化手术流程和管理模式，提高医疗设备的使用效率等。
还需要建立健全的质量管理体系，包括文件管理制度、数据收集与分析方法、内部审核机制等。
1.3 分配责任和任务在制定好质控计划后，我们需要明确各个部门和岗位的责任和任务。
例如，护理部门需要负责患者的术后护理工作，确保患者安全；医务部门需要负责医生的工作管理和监督；质控部门需要负责各项指标的监测和报告等。
只有明确了各自的职责和任务，才能保证质控工作的顺利开展。
二、质控管理的实施与监控2.1 定期检查与评估为了确保质控计划的有效实施，我们需要定期对各项指标进行检查和评估。
这可以通过定期召开工作会议、组织专项检查等方式来完成。
在检查过程中，要注重发现问题、分析原因、提出改进措施，并及时向相关部门反馈信息。
2.2 数据分析与报告通过对大量数据的分析，我们可以得出一些客观的结论和趋势。
这些结论和趋势可以帮助我们更好地了解质控工作的现状和存在的问题，从而有针对性地制定改进措施。
还需要将分析结果以书面形式报告给相关领导和人员，以便他们了解质控工作的情况并做出相应的决策。
2.3 建立激励机制为了激发全体员工的工作积极性和创造力，我们需要建立一套有效的激励机制。
例如，对于表现突出的个人或团队给予表彰和奖励；对于未能达到预期目标的部门或个人进行约谈和整改；对于长期保持优秀表现的部门或个人给予更大的支持和发展机会等。
这样可以形成良好的竞争氛围和合作精神，推动整个医院不断进步和发展。
神经外科质控工作计划
神经外科质控工作计划一、前言医疗质量是医院的生命线，是医院管理的核心内容。
神经外科作为医院的重要科室，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了进一步提高神经外科的医疗质量，确保患者安全，结合我国神经外科的发展现状和医院实际情况，制定本质控工作计划。
二、质控目标1. 提高神经外科疾病的诊断准确率，减少误诊和漏诊。
2. 提高手术治疗效果，降低术后并发症发生率。
3. 提高护理服务质量，提升患者满意度。
4. 建立完善的质控体系，实现医疗质量的持续改进。
5. 提高科研水平，推动神经外科的发展。
三、质控措施1. 加强学科建设（1）完善神经外科诊疗流程，确保患者得到及时、有效的治疗。
（2）加强人才队伍建设，提高医生的专业水平和技能。
（3）加强学术交流，了解神经外科领域的最新发展动态。
2. 提高诊断质量（1）加强病例讨论，提高病例分析的深度和广度。
（2）加强影像学、实验室等辅助检查的质控，确保检查结果的准确性。
（3）加强医生培训，提高诊断能力。
3. 提高手术治疗质量（1）严格手术指征，确保手术安全。
（2）加强手术室管理，确保手术环境整洁、安全。
（3）加强手术技能培训，提高手术成功率。
（4）加强术后监护，及时发现并处理并发症。
4. 提高护理服务质量（1）加强护理人员培训，提高护理水平。
（2）加强护理流程管理，确保护理工作规范化。
（3）加强患者满意度调查，及时了解患者需求，改进护理服务。
5. 加强科研工作（1）鼓励医生参与科研项目，提高科研能力。
（2）加强科研成果的推广应用，促进临床工作的发展。
（3）加强学术交流，提升科室的学术地位。
四、质控组织实施1. 成立质控小组，负责神经外科质控工作的组织实施。
2. 制定质控工作计划，明确质控目标和任务。
3. 定期进行质控检查，对存在的问题进行整改。
4. 定期召开质控工作总结会议，分析存在的问题，提出改进措施。
5. 建立健全质控管理制度，确保质控工作常态化、制度化。
外科质控年度工作计划
外科质控年度工作计划一、引言外科质控是对外科手术过程和患者术后恢复过程进行监测和评估，以提高手术质量和患者安全。
本年度工作计划旨在明确外科质控的目标和任务，制定具体的工作计划，并确保计划的顺利实施。
二、目标1. 提高外科手术质量，降低手术风险和并发症发生率。
2. 改进外科手术过程，提高手术效率，减少手术时间和资源浪费。
3. 提升患者术后恢复水平，减少住院时间和并发症发生率。
4. 建立全面、科学、信息化的外科质控体系，实现质控工作的数据化分析和管理。
三、任务1. 完善外科手术操作规范a. 评估当前外科手术操作规范的有效性和合理性。
b. 根据评估结果，修订和完善外科手术操作规范，确保规范的科学性和实用性。
c. 定期组织培训，确保医务人员遵守外科手术操作规范。
2. 实施血液管理a. 建立血液管理团队，包括外科医生、麻醉医生、输血科等相关人员，制定血液管理方案。
b. 优化外科手术术前和术后的血液管理策略，减少术中输血量和输血相关并发症的发生率。
c. 监测和评估血液管理效果，进行持续改进。
3. 加强手术安全管理a. 推行手术安全核查（surgical safety checklist），确保每台手术的安全性。
b. 提供必要的手术器械和设备，确保手术操作的顺利进行。
c. 加强手术室环境和空气质量的管理，降低感染风险。
d. 定期进行手术能力评估，提高医务人员的手术技术水平。
4. 加强后续管理a. 设立患者术后随访制度，了解患者恢复情况并对并发症进行及时干预。
b. 强化患者术后教育，提高患者的术后自理能力。
c. 定期评估术后恢复效果，制定改进措施，提高术后恢复率。
五、计划1. 第一季度工作计划a. 完善外科手术操作规范，提高医务人员的规范化操作水平。
b. 建立血液管理团队，制定血液管理方案。
c. 开展手术安全核查的培训和推行。
2. 第二季度工作计划a. 开展手术安全核查的监测和评估。
b. 加强手术室环境和空气质量的管理。
外科质量管理工作计划
一、前言为提高外科医疗质量，保障患者安全，降低医疗风险，根据医院整体发展规划，结合外科实际情况，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 优化外科医疗流程，提高工作效率；2. 加强外科医疗质量与安全管理，降低医疗风险；3. 提升患者满意度，树立良好的医院形象；4. 培养一支高素质的外科医疗团队。
三、工作措施1. 完善外科医疗质量管理体系（1）制定外科医疗质量管理制度，明确各级人员职责；（2）建立健全医疗质量考核评价体系，对医务人员进行定期考核；（3）加强医疗质量监控，对医疗过程中存在的问题进行及时整改。
2. 加强外科医疗安全管理（1）严格执行无菌操作规程，降低感染风险；（2）加强手术安全防范，确保手术过程安全；（3）规范医疗文书书写，提高病历质量；（4）加强医疗设备维护与管理，确保设备安全运行。
3. 提高患者满意度（1）优化患者就诊流程，缩短就诊时间；（2）加强医患沟通，提高患者知情权；（3）开展患者满意度调查，及时了解患者需求，改进服务质量；（4）设立患者投诉渠道，及时解决患者诉求。
4. 培养高素质的外科医疗团队（1）加强医务人员业务培训，提高业务水平；（2）开展团队建设活动，增强团队凝聚力；（3）鼓励医务人员参加学术交流，拓宽知识面；（4）完善人才激励机制，激发医务人员工作积极性。
四、工作进度安排1. 第一季度：完善外科医疗质量管理制度，开展医务人员业务培训；2. 第二季度：加强外科医疗安全管理，开展患者满意度调查；3. 第三季度：优化外科医疗流程，提高工作效率；4. 第四季度：总结全年工作，制定下一年度工作计划。
五、工作总结与评估1. 定期召开外科医疗质量管理工作会议，总结工作成果，分析存在的问题；2. 对工作计划执行情况进行评估，对未达标的项目进行整改；3. 根据工作总结与评估结果，调整工作计划，确保外科医疗质量管理工作持续改进。
通过以上工作计划，我们相信外科医疗质量将得到有效提升，患者满意度将不断提高，医院形象将得到进一步树立。
外科质控工作计划
外科质控工作计划篇一：XX年普外科护理质控计划XX年普外科护理质控计划一、质控成员组成：1．2．组长：XX 副组长：XX 组员：XX、XX二、工作内容及分配1. 质控项目有：病区环境管理，患者身份识别与沟通，安全用药，跌倒、压疮、管道管理，围手术期管理，基础护理，优质护理，消毒隔离，手卫生管理，一级护理，抢救车管理，护理文件书写，仪器设备管理，输血管理等。
2. 工作内容：（1）副组长带领各质控组员每月在20日前按时完成各项质控检查（2）各质控员应认真研读质控标准，质控标准为温秀贤主编的《四川省医院护理质量评价标准》，并熟知质控方法、技巧。
（3）各质控员应做好分管项目的检查、督促、指导、改进，并完成质控记录（4）质控记录应包含：按要求填写质控表内各项，在最后一页写上存在问题、分析原因、整改措施、效果评价（5）对所检查的结果负责，最后由组长用质量评价工具汇总所有项目。
（6）各质控组员所分管项目必须达到合格线，抢救车100%，其余90%以上。
（7）每月召开质控会，共同探讨质控情况，提出整改，追踪评价。
（8）质控项目分配如下：（9）每月质控检查见表：XX年普外科护理质控检查安排表制定人时间篇二：神经外科质控中心工作计划神经外科质控中心工作计划（XX）（一）本专业质控现状在现行的医疗体系中，各医疗机构已均将医疗质量作为自身的工作重点，但由于其专业的特殊性仍然存在一些问题急需解决，如神经外科疾病的诊治规范程度，病人的术前天数，病人的平均住院日，重危病人的抢救成功率，病历质量，院内感染率，药品使用，病人平均医疗费用增加过快过高等等，目前的现状有待进一步改善。
（二）本专业质控工作目标1、总体目标通过本专业质控中心和全市本专业医务工作者的共同努力，解决本专业现在的医疗质量问题，提高医疗质量和医疗服务水平，实现质控的最终目标即规范诊疗程序，降低手术并发症，降低医院感染率，控制医疗费用的不合理增长，提高治疗的有效率。
普外科护理质控计划
普外科护理质控计划一、质控计划目的本质控计划旨在提高我院普外科护理服务质量，确保患者安全，提高患者满意度，降低并发症发生率，提升护理人员专业素养，从而提高整体护理质量。
二、质控计划目标1. 提高护理文书书写质量，确保病历资料的完整性、准确性和及时性。
2. 提高护理操作技能水平，减少操作失误，提高患者满意度。
3. 加强病情观察，及时发现并处理患者病情变化，降低并发症发生率。
4. 加强护理人员培训，提升专业素养，提高护理服务质量。
5. 加强护理安全管理，预防护理差错事故，保障患者安全。
6. 提高护理人员对临床路径的执行力，确保患者治疗过程的规范性。
三、质控计划措施1. 护理文书质控（1）加强护理文书书写培训，提高护理人员文书书写能力。
（2）设立护理文书质控小组，定期检查护理文书质量，对存在的问题进行反馈并督促整改。
（3）制定护理文书书写规范，规范护理文书书写格式和内容。
2. 护理操作技能质控（1）开展护理操作技能培训，提高护理人员操作技能水平。
（2）设立护理操作技能考核制度，定期对护理人员进行操作技能考核。
（3）实行护理操作准入制度，对新入职护理人员进行操作技能考核，合格后方可独立操作。
3. 病情观察与处理（1）加强护理人员病情观察培训，提高病情观察能力。
（2）制定病情观察标准化流程，规范护理人员病情观察行为。
（3）加强床旁交接，确保病情信息的传递准确无误。
4. 护理人员培训质控（1）制定护理人员培训计划，确保培训内容的全面性和针对性。
（2）开展多种形式的培训，如理论授课、实践操作、案例分析等。
（3）建立护理人员培训档案，记录培训过程和效果，促进护理人员持续成长。
5. 护理安全管理（1）加强护理安全培训，提高护理人员安全意识。
（2）建立护理差错事故报告制度，鼓励护理人员主动上报，积极改进。
（3）定期进行护理安全巡查，发现安全隐患及时整改。
6. 临床路径执行质控（1）制定临床路径管理制度，确保护理人员严格执行。
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【关键字】工作计划
外科质控工作计划
篇一：XX年普外科护理质控计划
XX年普外科护理质控计划
一、质控成员组成：
1．
2．组长：XX 副组长：XX 组员：XX、XX
二、工作内容及分配
1. 质控项目有：病区环境管理，患者身份识别与沟通，安全用药，跌倒、压疮、管道管理，围手术期管理，基础护理，优质护理，消毒隔离，手卫生管理，一级护理，抢救车管理，护理文件书写，仪器设备管理，输血管理等。
2. 工作内容：
（1）副组长带领各质控组员每月在20日前按时完成各项质控检
查
（2）各质控员应认真研读质控标准，质控标准为温秀贤主编的
《四川省医院护理质量评价标准》，并熟知质控方法、技巧。
（3）各质控员应做好分管项目的检查、督促、指导、改进，并完
成质控记录
（4）质控记录应包含：按要求填写质控表内各项，在最后一页写
上存在问题、分析原因、整改措施、效果评价
（5）对所检查的结果负责，最后由组长用质量评价工具汇总所有
项目。
（6）各质控组员所分管项目必须达到合格线，抢救车100%，其
余90%以上。
（7）每月召开质控会，共同探讨质控情况，提出整改，追踪评价。
（8）质控项目分配如下：
（9）每月质控检查见表：XX年普外科护理质控检查安排表
制定人时间
篇二：神经外科质控中心工作计划
神经外科质控中心工作计划（XX）
（一）本专业质控现状
在现行的医疗体系中，各医疗机构已均将医疗质量作为自身的工作重点，但由于其专业的特殊性仍然存在一些问题急需解决，如神经外科疾病的诊治规范程度，病人的术前天数，病人的平均住院日，重危病人的抢救成功率，病历质量，院内感染率，药品使用，病人平均医疗费用增加过快过高等等，目前的现状有待进一步改善。
（二）本专业质控工作目标
1、总体目标
通过本专业质控中心和全市本专业医务工作者的共同努力，解决本专业现在的医疗质量问题，提高医疗质量和医疗服务水平，实现质控的最终目标即规范诊疗程序，降低手术并发症，降低医院感染率，控制医疗费用的不合理增长，提高治疗的有效率。
具体指标待全市二级以上医院神经外科质量现状调查以后确定。
2、主要质控方法
采用单病种质量控制的方法，在神经外科选择2-3种常见病，制定几个质控指标，通过各医院的质量自控，定期报告质量信息，进行分析评价找出带有普通的质量问题，并分析原因，上报市卫生行政部门和市医院管理学会，并反应各医院，达到行业自律的目的。
3、近期工作计划
（1）全面了解全市神经外科的基本情况，包括各医院的科主任、副主任以及其他成员、床位数、手术量等情况。
（2）召开以科主任为中心的中心成立大会讨论和修改中心工作规划和实施计划，制定和完善本专业质量控制指标和质量信息报表。
（3）建立神经外科医疗质量监控网络和信息点，各二级以上医院神经外科选定信息点，按月向中心上报本单位医疗质量信息。
（4）在年底前或明年第一季度举办神经外科主任学习班，结合神经外科医疗质量控制指标和疾病诊疗规范学习、探索、推动我市神经外科医疗质量控制的方法。
（三）质量控制指标
1、共性质量指标
入院与出院诊断符合率
治愈好转率
危重病人抢救成功率
院内感染率
术前平均住院日
出院前平均住院日
药物占住院费用中比例
2、专业质量指标
根据不同病种分别制定，近期内列入单病种控制的为垂体腺病和大脑半球的肿瘤（脑膜瘤和胶质瘤）
（1）垂体腺瘤（经额入路、经颞入路、经蝶窦入路）
质控指标：临床与病理诊断符合率
术前住院日、平均住院日、治疗有效率
住院费用、药品费用比例、术后并发症（包括局部出血、视力障碍、尿崩症、下丘脑损伤、切口或颅内感染）
院内感染发生率
（2）大脑半球肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤）
质控指标：临床与病理诊断符合率
术前住院日、平均住院日、治疗有效率、住院费用、药品费用比例、术后并发症（偏瘫、失语）
质量信息报表
质控信息反应
对每月收集到的质控信息做到认真汇总、分析并提出意见，反应给市医学管理学会和有关医院。
篇三：XX年度普外科医疗质量与安全管理小组工作计划
XX年度普外科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤11天
5、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围80%,一类切口抗菌素使用率≤50%
15、手术1000台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反应工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病
程记录。
加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反应意见，实时改时，起到良性循环作用。
、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。
促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验
项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。
检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、患者术前病情的评估的重点范围
3、手术风险评估
4、术前准备
5、临床诊断、实施手术方式
6、明确是否需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况
8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。
手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，
离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
9月份：病程记录方面。
包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。
加强首次病程录的内涵。
重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。
疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。
会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反应，总结。
每次检查后及时反应科主任，病历检查及时反应书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反应，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
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