肺癌教案

教案首页肺癌一.概述原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer）为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。

肺癌发病率现已居男性肿瘤首位。

肺癌发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比为3~5：1。

二.病因1 . 长期吸烟2 . 长期接触致癌物质3 . 大气污染4 . 身体内在因素1.长期吸烟1）烟草中含有3，4—苯并芘，是致癌物质。

2）烟草中含有镭—226自然发生的同位素钋—210，有致癌作用。

3）临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋—210。

2.长期接触致癌物质1）长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。

2）Harting在1879年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。

钴矿含放射性元素铀、镭、砷等。

3.大气污染1）. 工业废气、扬尘、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析：废气中含有重金属、3，4—苯并芘等致癌物质2）. 临床证实工业发达的城市肺癌发病率高，城市发病率高于农村。

4.身体内在因素1）自身免疫状态：有免疫缺陷者2）代谢活动：有代谢障碍者3）遗传因素：遗传基因与生长因子的突变和表达变化。

4）肺部慢性感染：肺结核。

三. 病理和分类：按照解剖结构分类：中央型-发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌 75%周边型-发生在段支气管以下，腺癌多见 25%按照组织学分类：鳞癌-占原发性肺癌的50%，多见于老年男性，与吸烟密切相关；中央型多见，容易向腔内生长阻塞支气管导致肺不张和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化疗不如小细胞肺癌好；腺癌-占原发肺癌的25%，女性多见，与吸烟关系不大；发生于小支气管的黏液腺，容易发生在原先肺组织有损伤的部位（瘢痕癌）；周边型多见；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸膜发生胸腔积液；小细胞癌-占原发肺癌的15%，恶性程度最高的一种，多见于肺门附近，常侵犯管外肺实质，容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。

转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；大细胞癌-位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚；转移和扩散1）直接扩散肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。

肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。

2）淋巴转移癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。

转移可在同侧，也可交叉到对侧。

胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。

肺癌纵隔及肺门淋巴结转移3）血行转移癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。

常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。

四.临床表现与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。

早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经x线检查时发现。

1）肺部主要症状：咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳嗽血痰：多为血丝痰，有时少量咯血胸痛：较轻发热：伴阻塞性肺炎呼吸困难：伴肺不张2）晚期肺癌压迫侵犯邻近器官，可以出现下列征象：①声音嘶哑②上腔静脉综合征：头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织水肿③胸腔积液；持续剧烈胸痛④吞咽困难⑤膈肌麻痹，呼吸困难⑥Horner’s综合征3）肺外症状由转移所致，例如体重减轻、乏力、中枢神经系统症状和骨痛。

4）副肿瘤综合征：骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生）csushing综合征重症肌无力多发性肌肉神经痛男性乳腺增大五.诊断早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗效。

对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。

1. x线检查：包括胸透、胸片、断层（肺门、气管及肿快）、支气管造影、CT.中心型肺癌胸片：①早期胸片可无异常征象（正常胸部征象）②阻塞性肺炎：支气管肿块不全阻塞③肺叶或全肺不张：支气管完全阻塞④肺门块状阴影：肿块增大周围型肺癌胸片：①肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺②节段性肺炎或肺不张③肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞④肺叶，肺段或小片的类似肺炎改变肺门、气管断层：①支气管腔突起肿块影，管壁增后不规则，管腔狭窄阻塞②纵隔阴影增宽，轮廓波浪形③肺门肿块影形态不规则，边缘不齐，呈分叶④气管分叉角度增大周围肿块断层：肿块密度均匀，轮廓不规则，有分叶。

支气管造影：支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。

胸透：（动态观察）膈肌抬高及反常运动（膈麻痹）胸腔积液（胸膜侵犯）CT扫描：清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度。

周围型肺癌1cm以上也能显示。

及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。

了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。

2.痰细胞学检查: 应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明确诊断,准确性80%以上.多数还能判断病理类型．3.纤支镜检查: 对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检.4.胸壁穿刺活组织检查: 适宜周围型肺癌,需准确定位后行穿刺.可产生气胸、血胸或感染,针道播散.5.放射性核素肺扫描PET-CT检查6.纵隔镜检:观察气管前,隆突下,两侧支气管区淋巴结变化,取组织病检,明确肺癌有无转移7.转移病灶活检:锁骨上,颈部,腋下等处淋巴结或皮下转移结节切除病检,明确诊断.8.胸水检查:抽胸水离心后,取沉淀物涂片检查,找癌细胞.9.胸腔镜检查:对周围型肺癌,胸腔积液等诊断不明, 可作病灶切除病检.10.剖胸探察:经检查不能确诊,临床不能排除肺癌, 剖胸探察即能诊断又可治疗.六.肺癌分期原发肿瘤TT0 无原发肿瘤证据。

Tis 原位癌T1 肿块直径≤3cm，脏胸膜无入侵。

叶支气管近端无入侵。

T2 肿块直径>3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以上；T3 任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以内，未侵及隆突；T4 任何大小肿块侵及纵隔脏器，同侧肺叶转移，伴癌性胸水。

淋巴结NN1 支气管周围或同侧肺门淋巴结转移N2 同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移N3 对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴结转移远处转移MM0 无远处器官转移M1 远处器官转移0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T1N1M0ⅡB期T2N1M0 T3N0M0ⅢA期T3N1M0 T1-3N2M0ⅢB期任何TN3M0 T4N0-3M0Ⅳ期M1七.鉴别诊断与肺结核鉴别:肺结核球粟粒性肺结核肺门淋巴结结核与肺炎症鉴别:支气管肺炎肺脓肿与肺良性肿瘤鉴别:肺良性肿瘤肺支气管腺瘤与纵隔淋巴肉瘤鉴别1.肺结核球与周围型肺癌: 核球多见青年,病程长,发展慢,多见上叶尖后段或下叶背段, x线块影密度不均,钙化区有卫星病灶.2.粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌: 粟粒性肺结核多见青年,中毒症状明显,抗痨治疗有效.3.肺门淋巴结核：常见儿童、青年，多有结核中毒症状，结核实验阳性，抗痨有效。

4.肺部炎症：约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。

肺炎起病快，症状明显，抗感染效果好。

5.肺脓肿与癌性空洞:肺脓肿急性期有明显感染症状,脓性痰,量多.x线示脓肿内壁光滑,有液平. 周围有肺、胸膜炎性变.6.肺良性肿瘤:肺良性肿瘤病程长,生长慢,多无症状.x线示圆形块影,密度均匀,有钙化,轮廓整齐,无分叶.7.肺支气管腺瘤: 低度恶性肿瘤.发病年龄较轻,多为女性,常反复咯血,量多.x线征象似肺癌,纤支镜检明确诊断.8.纵隔淋巴肉瘤: 生长迅速.有发热,浅表淋巴结肿大.小剂量放疗可使肿块缩小,纵隔镜有助诊断.七.治疗有手术治疗, 放射治疗, 化学治疗, 中药治疗, 免疫治疗, 介入治疗, 激光治疗, 冷冻治疗.应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。

目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。

(一).手术治疗手术原则:1.彻底切除肺部原发病灶,局部及纵隔淋巴结.2.尽可能保留健康肺组织.手术适应症:1.Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌2.局限一侧胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌(以上为根治手术适应症)3.0-ⅡA期小细胞肺癌4.经非手术治疗,局部病变及全身状况有好转,能行手术者.5.中晚期肺癌有严重症状如严重出血,感染,非手术治疗不能控制且能姑息切除者.6.病变无切除条件,但需配合其他治疗:冷冻,激光,局部用药,病检者,可剖胸手术.手术禁忌症:1.已有远处转移,如脑、骨、肝等器官(m1)2.心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者.3.广泛肺门纵隔淋巴结转移,无法清除者.4.严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难者.5.胸外淋巴结转移,如锁骨上(N3)手术切除范围：中心型：肺叶切除，支气管轴状切除，支气管及肺动脉轴状肺叶切除，全肺切除。

周围型：肺叶切除，肺叶加胸壁切除。

手术治疗的预后：1.非小细胞肺癌Ⅰ期根治术后有部分病人长期生存。

2.肺癌手术切除率85%~97%，总的五年生存率21%~40%，也有报道五年生存率达70%。

3.优于其他治疗。

(二).放射治疗：钴60治疗机制，直线加速器，杀灭局部癌细胞，对小细胞敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差；疗程4~6周，剂量40~60Gy,单纯放疗，3年生存率10%。

综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定位，术后一月开始。

减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张,晚期肺癌伴有上腔静脉综合症,骨转移剧烈疼痛,癌肿复发者放疗并发症：倦乏、食欲减退、低热、白细胞降低、放射性肺炎、肺纤维化、坏死空洞。

不宜放疗病症：1.健康情况不佳，恶病质者。

2.高度肺气肿，肺功能不全者。

3.全身或胸膜、肺广泛转移者。

4.癌变范围广，放疗会引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者（呼衰）。

5.癌性空洞或巨大肿瘤。

(三).化疗：单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状。

辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。

化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好。

化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用。

常用化疗药物：烷化剂类：环磷酰胺、丙卡巴肼抗代谢药物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤抗肿瘤抗生素：丝裂霉素、表阿霉素抗肿瘤植物类：长春碱、紫杉醇其他类：顺铂、卡铂介入治疗：主要用于局部治疗股动脉插管进支气管动脉，在x线造影中定位，一次性用药。