肺癌(教学查房)说课材料

痰培养：正常菌群生长
入院诊断考虑“肺炎”。 入院后给予“头孢他啶”抗感染治疗6天 ，复查胸片病灶未见吸收好转。
7月2日复查胸片：
描述：右侧肺炎治疗后与前片（2014－06－26）对照 ，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致 相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。
诊断:右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收。
诊断：右中间支气管肿物。
病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。
故修正诊断为： 右肺鳞状细胞癌
本次教学查房的重点是肺癌的诊断及 鉴别诊断。
我们先来复习一下肺癌这个病。
肺癌定义
原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于 支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。
肺癌的危险因素
1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟
者平均高9～10倍。
（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 *
1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致 2.声音嘶哑：压迫喉返神经 3.咽下困难：侵犯或压迫食管 4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻 5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿
，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张 的静脉侧枝循环。
6.Homer 综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫 颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、 眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。
（一）原发肿瘤引起的症状、体征 *
1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。
2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。
3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、 喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。
4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。 5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一
（三）胸外转移引起的症状和体征
1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛 、恶性、呕吐、癫痫发作等。
2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。
3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺
4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见 部位。
（四）胸外表现
指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。 1.肥大性肺性骨关节病 2.异位促性腺激素：男性乳房发育 3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征 4.分泌抗利尿激素：引起水中毒 5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等 6.高钙血症 7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过
二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、 唾液腺型癌
2.小细胞肺癌（SCLC） 1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型
临床表现：
与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。
痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。 肺炎衣原体抗体 (CP-Ab) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgM (MP-IgM) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgG (MP-IgG) 阳性(+) 癌胚抗原定量 (CEA.) 0.46 ng/ml 。
查肝功8项、心功5项、血糖、肾功5项、电 解质、血常规均正常。
凝血4项示：纤维蛋白原测定 (FIB) 4.90g/L 凝血酶时间测定 (TT) 22.2 秒
肺癌(教学查房)
病史：
主诉：咳嗽、咳痰3月余 现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳
嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳 血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲 下降、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视， 一直无诊治。 既往史：无特殊。 个人史：有吸烟35年，20支/天。 家族史：其父亲有“肺结核”病史。
速、喘息、瘙痒等，与5－羟色胺、缓激肽等有关。
辅助检查：
1. 影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）
神经特异性烯醇酶（NSE）
3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查：
病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检
5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检
诊断标准： 1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果
在肺癌的诊断中最有诊断 价值的检查是什么？
体查：全身浅表淋巴结未触及肿大，气管居 中，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常 ，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿啰音。HR70次/分，律齐，未闻及病理性 杂音。
辅助检查（门诊）
2014.6.26 胸部正位片提示：拟右肺中叶炎症，建议治疗 后复查。 常规心电图正常。
辅助检查（入院后）
诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺 炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。
到此，本例患者的诊断基本浮出水面
肺 修正诊断： 癌
诊断到此是不是就结束了呢？
通过影像学检查已经初步诊断“肺癌” 。
进一步应做什么检查？
应行支气管镜检查 并经支气管镜行病理活检。
纤支镜检查（7月6日）：
镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物 隆起，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管 腔轻度狭窄，未见新生物。
肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？
1. 药物未能覆盖致病菌 2. 特殊病原体感染：结核、真菌、病毒 3. 出现并发症 4. 误诊
对入院诊断重新审视。 从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺 部肿瘤。
下一步我们应该进行哪些检查？
胸部CT检查（7月3日）：
描述：右肺门下方可见一约6.4cm×4.2cm大小、形 态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显 示不清，纵隔内多发肿大的淋巴结影。
2.职业致癌因子：
1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射
3.空气污染 4.饮食发生 的危险性增加。
5.其他诱发因素：
肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。
6.遗传和基因改变
肺癌的分类：
一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌
本例患者诊断：肺癌
我们的诊断依据： 1. 年龄超过40岁，有35年的吸烟史 2. 有慢性咳嗽、咳痰，有血丝痰 3. 经抗感染治疗无效 4. 影像学（CT）提示右下肺门肿块影 5. 支气管镜见右中间支气管肿物 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌
鉴别诊断：*