冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理
冠心病病人非心脏手术麻醉
氧供需平衡需对症对因及时处理。
心肌缺血的治疗
心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注
压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是
钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通 道阻滞药
术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血 量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发 严重的心力衰竭
（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减 慢的病人）
术中麻醉处理原则
加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素
冠心病病人循环管理原则
维持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血
心肌氧供/耗的影响因素
心肌缺血
心肌氧供减少
冠脉血流减少
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症
血液携氧量减少
贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少
冠状动脉痉挛
心肌氧耗增加
心脏前负荷增加
心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加
缺血性心脏病
Scr>2mg/dL 脑血管疾病
高危手术
6个独立的 危险因素
充血性心力衰竭
术前应用胰岛素 治疗糖尿病
Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9.
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
心脏病人非心脏手术麻醉处理
非心脏手术麻醉的风险与安全性
风险较低
相比心脏手术麻醉，非心脏手术麻醉的风险较 低，但仍需密切监测患者的状况。
关注潜在问题
非心脏手术麻醉可能引发心血管问题，需及时 发现和处理。
个体差异
每位患者的风险因素不同，需评估和控制患者 的独特风险。
安全性措施
遵循严格的安全措施和协议，以确保非心脏手 术麻醉的安全性。
3 恢复计划
根据患者的状况制定个性化的恢复计划，以 促进康复。
4 密切随访
术后需要定期随访，并与患者沟通以监测并 预防任何潜在的问题。
结论和建议
通过深入了解患者的心脏状况和选择合适的非心脏手术麻醉方式，我们可以 减轻患者的风险并确保安全度过术后恢复阶段。
有些心脏病人可能因心脏 麻痹或急性冠状动脉综合 征而不适合心脏手术麻醉。
一些患者宁愿接受非心脏 手术麻醉，因为它们通常 更轻微并且恢复时间较短。
处理非心脏手术麻醉的挑战
1 心脏监测
将心脏监测技术应用于非 心脏手术是一项挑战，因 为心脏的监测和处理远比 其他麻醉方式复杂。
2理需要精确 计算和定制，以确保在手 术过程中保持患者的安全。
心电图和心脏监测手段
心电图
通过心电图监测来评估患者的心 脏状况和麻醉效果。
心率监测
监测患者的心率变化是了解麻醉 效果和患者状况的重要手段。
血压监测
持续监测患者的血压有助于评估 麻醉效果和心脏状况。
术后的护理
1 心脏监测
术后需要继续监测患者的心脏状况，以确保 没有任何并发症出现。
2 疼痛管理
提供适当的疼痛管理以帮助患者舒缓术后不 适和疼痛。
心脏病人非心脏手术麻醉 处理
在非心脏手术中，心脏病人需要特殊的麻醉处理。本演示将探讨患者选择非 心脏手术麻醉的原因，挑战和常见方式，以及处理的风险与安全性。
冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理
中
颈动脉内膜剥脱术
危 手
头颈部、胸腹部手术
1-5%
术
骨科手术
前列腺手术
低
内镜手术
危 手
体表手术
<1%
术
乳腺手术
白内障手术
冠心病患者心血管风险评估
➢冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此 与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率 类似。 围术期心肌缺血的机制？
决定心肌氧供的因素
冠脉张力 开放情况
• 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准”
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
定位诊断
• I、aVL—高侧壁 • II、III、aVF—下
壁 • V1～V3—前间壁 • V3～V5—局限前壁 • V1～V6—广泛前壁 • V5～V6—前侧壁 • V7～V9—正后壁 • V3R～V5R—右室
对于特殊原因，手术必须在患者接受双联 抗血小板治疗期间进行的患者，围术期最好 不要中断以上治疗，尤其是对于置入药物洗 脱支架的患者。
而对于一些小量出血也会对患者造成严重 后果的手术（如神经外科手术，眼球后部手 术，前列腺手术等），术前必须停用双联抗 血小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分
内容
一．冠心病的定义及分型 二．术前检查及心血管风险的评估 三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块
管 腔
脂 核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
易损斑块
心脏病人非心脏手术的麻醉
术后管理
4
整以保证患者安全。
提供必要的监测、药物镇痛和饮食水分 管理，评估患者康复状况。
风险和并发症
1 起搏器损伤
心脏起搏器可能会收到来自麻醉机或手术周围设备的干扰。
2 神经肌肉阻滞药风险
肌肉松弛药物可能会引起呼吸困难或出现神经系统并发症。
3 术后心血管并发症
与手术有关的心血管并发症可能会影响患者的康复和预后。
3
优化治疗
最大程度地控制心脏病症状和相关疾病， 优化患者的病情。
挑战和优势
挑战
心脏病人的心肺功能下降， 心脏麻痹风险增加。
优势
心脏病人通常接受过多次麻 醉并具有较高的麻醉耐受性。
解决方案
制定专门的麻醉计划和针对 患者的团队协作可以解决其 中的挑战。
麻醉药物选择
全身麻醉药物
常用的是持续静脉注射（CVS） 或自动输注（TIVA）。
椎管内麻醉药物
在需要手术区域无痛和运动控制 时，可以使用椎管内麻醉药物。
神经阻滞麻醉药物
这些技术的使用可以有效控制疼 痛并缩短患者康复期。
麻醉管理策略
1
血流动力学管理
在手术期间保持血流动力学的稳定，特
镇痛管理
2
别是对于患有心血管疾病的患者。
及时选择和管理镇痛药物以保证患者的
舒适度。
3
麻醉深度管理
对麻醉深度进行监测，并及时干预和调
护理和康复
护理
提供必要的监测、药物治疗、康复计划和相关医疗 支持。
康复
制定个性化的康复计划并给予患者支持和指导。
结论和建议
对心脏病人进行非心脏手术时，需要专门的麻醉计划和相关的管理策略，在 医疗团队的协作下可以管理风险，最终实现安全有效的手术和康复。
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一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗
1992年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、
BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物 洗脱支架）时代
2011年中国：DES应用比例为91.4%
经皮冠脉介入治疗（PCI）
中山大学附属第三医院
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病 。包括： 冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛） 多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者 较多。 在我国，约占心脏病死亡数的10－20％ 北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.0 ／10万、37.4／10万和19.8／10万。
PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%， DES时代为10% 主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生， 负性重构及弹性因缩 无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗
冠脉支架血栓（ST）形成
支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症
典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变 的急性胸痛，冠脉造影可确诊
谢
谢！
ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1%
DES在6个月后，ST发生率高于BMS。
ST的主要危险因素
抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的 易患因素
PCI置入时间为急性心梗期
合并糖尿病、肾功能衰竭
小血管（<2..5mm）、长病变（>3cm）
开口/分叉病变
DES较BMS更易引起ST
2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共 912100例，5年平均增长达77%。中国为332992 例
美国超过200万/年 中国76.1%经桡动脉途径介入治疗 估计约5%患者于支架置入后1年内接受非心脏手 术
PCI后再狭窄
定义：PCI后血管内径再狭窄≥50%，伴或不伴临 床症状、不良心血管事件
关于抗血小板/抗凝治疗
阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者， 100 mg/d ，长期服用 氯吡格雷（玻利维）: 置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至 少12m 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风 险增高者最少2周) 所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持 续14d 阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代
定： 合适的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案
围术期处理1 6周或1年后手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司 匹林 注意血源准备，考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg) 考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑 科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天， 阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）
冠心病的分型
分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度， 心肌供血不足的发展速度、范围和程度 无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验 后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心 肌供血不足引起。 心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性 坏死 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭 和心律失常 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。
稳定的心率与血压
减少交感兴奋，从而减少血小板的激活
抗血小板治疗患者区域麻醉
避免高凝状态
局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用
注意区域麻醉前8小时必须停用氯吡格雷
血小板输注原则
抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能
支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板
（强于内源性血小板）
Scoring system for LST Risk score for prediction of LST
Renal failure Bifurcation lesion Diabetes Brachytherapy Each 20% fall in EF
Low
0 6
6 points 6 points 4 points 2.5 points 0.25 points
急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完 全或完全性阻塞所致。 临床表现: 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30％。
急性心肌梗死的治疗
静脉溶栓 实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定， 再通率可达60%～80% 溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治 疗ST段抬高型心梗 经皮冠状动脉介入术(PCI) PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等 方面都有绝对优势 冠状动脉旁路术(CABG)
High
9 13
Medium
Very High
19
麻醉医师关注点
术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险 增高 抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系
冠脉支架术后
DES患者择期手术应于术后1年后进行
BMS患者择期手术应于术后6周后进行 BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格 雷+阿司匹林）6周/1年 其后应终生服用阿司匹林
6周或1年以内： 立即与主管心内科医师联系 择期手术应推迟至6周或1年 急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小时再进行 术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（ 600mg）
术中处理
严密的血流动力学监控 使用beta blockers
术前评估
支架：类型（BMS、DES）、放置位置、放置日期 放支架时：慢性稳定性？ACS？ 复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素： 低射血分数 长支架 多发冠脉病变 分叉病变…… 与主管心脏科医师联系 充分的术前谈话
术前讨论
麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确
非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。
近年来的新观点
方案1：术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用 西洛他唑100mg Bid 至术前2天，其后用常规剂 量低分子肝素 Bid 至术前12小时。术后24小时恢 复低分子肝素，24-48小时恢复氯吡格雷，72小 时恢复阿司匹林。 方案2：术前5-7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改 用低分子肝素皮下注射 Q12h。手术当日停用肝 素，术后使用普通肝素，直到恢复进食后改口服 抗血小板治疗。
围术期处理2 6周内或1年内手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林 （325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（ 600mg)应用 考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾 衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等……
围术期处理3 术前评估不充分或无抗血小板治疗
经皮冠脉介入治疗（PCI）
单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小
于2.5mm 药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率
冠状动脉斑块旋磨术 定向性冠状动脉斑块旋切术 切割球囊 支架内再狭窄放射疗法 支架置入
ห้องสมุดไป่ตู้
经皮冠脉介入治疗（PCI）
1977年9月,美国医生Gruentzig成功地完成世界上第