常见心脏手术患者的麻醉管理
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循环系统
组成：心脏、血管系统及血容量构成的一 密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从 心脏、血管、血容量三方面寻找原因 循环的最终目标：组织灌注 功能：完成体内（组织细胞水平）的物质 运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和 代谢产物（如CO2） 循环功能的实现与呼吸功能密切相关
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循环系统
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心脏手术患者术中管理的目标 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态
意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆 无痛 抑制不良反射：使交感神经抑制适度 肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件 调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体 内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控
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围术期要抓住的主要问题
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心脏手术中常用的监测项目及意义
心电监测 血压监测 中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压 （PAWP）监测 心排血量（CO） 尿量 体温 （中心温、外周温及温差） 血气分析
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常见心脏病的病理生理特点 麻醉管理要点
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先天性心脏病矫治术的麻醉管理
分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为 ➢ 充血性先天性心血管畸形 ➢ 发绀型先天性血管畸形
常见心脏手术患者的麻醉管理
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
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心脏疾病发病谱改变
与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬 化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑ 而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、 结核性心包疾病的发病率↓↓ 计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质， 但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成 甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑
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目前临床上主要心脏手术
先天性心脏病矫治术（简单、复杂并 存，手术为主，介入治疗增加） 瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心 脏手术，死亡率已明显下降） 冠状动脉搭桥术 （手术数在增长， CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）
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心脏手术患者的麻醉管理
麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动 力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功 能改变 根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识， 选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其 它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合） 在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断 与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接 近于生理状态
要重视心理疏导与心理安慰！！！
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心脏手术患者的麻醉管理
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麻醉药的选择
1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇 痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要 求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻 醉的领域 事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的 药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关 键是两点：⑴监测；⑵麻醉医师对心脏疾病病 理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各 项监测指标的正确认识、判断与处理
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心脏手术麻醉中经常面临的问题
心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就 诊和手术的患者） 各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和 危险各不相同 手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大 因手术操作所致的出血量大 术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系
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心脏手术患者的危险性 主要与下列因素有关
心脏：是血液循环的动力装置，故常称为 “泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张 是实现心泵功能的必要条件 血容量：是代谢的物质基础，量与质（携 氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等） 血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功 能和相适宜的血容量，才能使循环血量与 血管系统的容积相适应，使血管系统足够 充盈。血管过度收缩→相对血容量增多， 血管过度扩张→相对血容量减少
心血管疾病本身的性质、严重程度、受累 脏器的功能状态； 患者的全身状况； 心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功 能的影响； 手术创伤大小 手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 医院的条件设施
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麻醉前准备
总的要求 – 改善病人心脏和功能和全身状态 – 治疗和控制并发症 – 作好精神方面的准备，减少或解除患者
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充血性先天性 心血管畸形
左→右分流：如 ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循 环血流受阻：二尖 瓣狭窄、主动脉缩 窄和主动脉瓣狭窄
发绀型先天性 心血管畸形
肺血流量不足：病变阻碍 体静脉血流向肺血管床致 血流不足，如法乐氏四联 症、肺动脉瓣狭窄 体静脉血和肺静脉在心腔 内掺杂后进入主动脉，如 完全性肺静脉异位引流、 完全性房室通道、单心室、 大动脉共干等 体静脉血不经肺循环直接 入主动脉如大动脉转位
呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的 氧气与营养成分的供给，及排出CO2和 代谢产物，才能维持生命（维持自身 心脏、脑血供与代谢） 才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、 胃肠、血液等等），可以有时间去处 理 既要发挥作用，又要保护其功能
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实施思路
理解循环系统的构成及生理目标 理解呼吸系统的构成及生理目标
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呼吸系统------
实现呼吸系统主要功能的解剖基础
气道：是沟通肺泡与外界的通道
肺泡：是气体与血液交换的主要场所
胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力
呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
梗阻 道 气 通气过程
Hale Waihona Puke Baidu
与循环功能密切相关
动
CO2 ？
力
O2
or
胸壁的完整性 弹性、肌力
换气过程 （营养等）
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的焦虑和恐惧心理
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调整患者术前用药
注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系 （1）洋地黄类药物 潜在的危险 （2）β-受体阻滞药和钙通道拮抗药 （3）抗高血压药 （4）利尿药
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麻醉前用药
镇静药 麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） 抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在 麻醉后需要时应用） 针对心脏病患者的治疗用药
呼吸系统的非呼吸功能
过滤、防御、免疫、细胞保护
分泌激素、排泄、调节酸碱平衡
维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性 物质，防止组织液积聚 防止肺水肿
血管活性药物的合成与失活功能：协调气道、血
管平滑肌的紧张度
提供适宜的通气/血流匹
配比值
储血库功能静息状况下
调节止血功能
麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能
循环系统
组成：心脏、血管系统及血容量构成的一 密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从 心脏、血管、血容量三方面寻找原因 循环的最终目标：组织灌注 功能：完成体内（组织细胞水平）的物质 运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和 代谢产物（如CO2） 循环功能的实现与呼吸功能密切相关
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循环系统
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心脏手术患者术中管理的目标 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态
意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆 无痛 抑制不良反射：使交感神经抑制适度 肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件 调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体 内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控
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围术期要抓住的主要问题
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心脏手术中常用的监测项目及意义
心电监测 血压监测 中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压 （PAWP）监测 心排血量（CO） 尿量 体温 （中心温、外周温及温差） 血气分析
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常见心脏病的病理生理特点 麻醉管理要点
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先天性心脏病矫治术的麻醉管理
分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为 ➢ 充血性先天性心血管畸形 ➢ 发绀型先天性血管畸形
常见心脏手术患者的麻醉管理
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
整理ppt
心脏疾病发病谱改变
与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬 化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑ 而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、 结核性心包疾病的发病率↓↓ 计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质， 但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成 甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑
整理ppt
目前临床上主要心脏手术
先天性心脏病矫治术（简单、复杂并 存，手术为主，介入治疗增加） 瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心 脏手术，死亡率已明显下降） 冠状动脉搭桥术 （手术数在增长， CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）
整理ppt
心脏手术患者的麻醉管理
麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动 力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功 能改变 根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识， 选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其 它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合） 在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断 与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接 近于生理状态
要重视心理疏导与心理安慰！！！
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心脏手术患者的麻醉管理
整理ppt
麻醉药的选择
1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇 痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要 求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻 醉的领域 事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的 药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关 键是两点：⑴监测；⑵麻醉医师对心脏疾病病 理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各 项监测指标的正确认识、判断与处理
整理ppt
心脏手术麻醉中经常面临的问题
心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就 诊和手术的患者） 各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和 危险各不相同 手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大 因手术操作所致的出血量大 术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系
整理ppt
心脏手术患者的危险性 主要与下列因素有关
心脏：是血液循环的动力装置，故常称为 “泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张 是实现心泵功能的必要条件 血容量：是代谢的物质基础，量与质（携 氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等） 血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功 能和相适宜的血容量，才能使循环血量与 血管系统的容积相适应，使血管系统足够 充盈。血管过度收缩→相对血容量增多， 血管过度扩张→相对血容量减少
心血管疾病本身的性质、严重程度、受累 脏器的功能状态； 患者的全身状况； 心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功 能的影响； 手术创伤大小 手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 医院的条件设施
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麻醉前准备
总的要求 – 改善病人心脏和功能和全身状态 – 治疗和控制并发症 – 作好精神方面的准备，减少或解除患者
整理ppt
充血性先天性 心血管畸形
左→右分流：如 ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循 环血流受阻：二尖 瓣狭窄、主动脉缩 窄和主动脉瓣狭窄
发绀型先天性 心血管畸形
肺血流量不足：病变阻碍 体静脉血流向肺血管床致 血流不足，如法乐氏四联 症、肺动脉瓣狭窄 体静脉血和肺静脉在心腔 内掺杂后进入主动脉，如 完全性肺静脉异位引流、 完全性房室通道、单心室、 大动脉共干等 体静脉血不经肺循环直接 入主动脉如大动脉转位
呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的 氧气与营养成分的供给，及排出CO2和 代谢产物，才能维持生命（维持自身 心脏、脑血供与代谢） 才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、 胃肠、血液等等），可以有时间去处 理 既要发挥作用，又要保护其功能
整理ppt
实施思路
理解循环系统的构成及生理目标 理解呼吸系统的构成及生理目标
整理ppt
呼吸系统------
实现呼吸系统主要功能的解剖基础
气道：是沟通肺泡与外界的通道
肺泡：是气体与血液交换的主要场所
胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力
呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
梗阻 道 气 通气过程
Hale Waihona Puke Baidu
与循环功能密切相关
动
CO2 ？
力
O2
or
胸壁的完整性 弹性、肌力
换气过程 （营养等）
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的焦虑和恐惧心理
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调整患者术前用药
注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系 （1）洋地黄类药物 潜在的危险 （2）β-受体阻滞药和钙通道拮抗药 （3）抗高血压药 （4）利尿药
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麻醉前用药
镇静药 麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） 抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在 麻醉后需要时应用） 针对心脏病患者的治疗用药
呼吸系统的非呼吸功能
过滤、防御、免疫、细胞保护
分泌激素、排泄、调节酸碱平衡
维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性 物质，防止组织液积聚 防止肺水肿
血管活性药物的合成与失活功能：协调气道、血
管平滑肌的紧张度
提供适宜的通气/血流匹
配比值
储血库功能静息状况下
调节止血功能
麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能