腹主动脉

动脉瘤的定义：是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。

因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。

通常情况下, 腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。

主动脉壁组织可分为3层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。

作为血管，主动脉具有循环通路的作用。

另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。

主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。

主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel效应。

这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。

正常成年人的主动脉直径不超过40 mm，且随着下行逐渐变小。

包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。

一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9 mm，女性为0.7 mm。

这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。

最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性40 mm，女性34 mm。

病因：动脉瘤的发生机制很复杂, 各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤。

遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶破坏中膜弹组织中胶原蛋白和弹性蛋白。

分类：（1）分类：病理性分类①真性动脉瘤：瘤壁各层结构完整，病因多为动脉硬化性。

②假性动脉瘤：为动脉破裂后形成，无完整动脉壁结构，瘤壁由部分动脉内膜和纤维组织构成，瘤腔内血流通过动脉破口与动脉真实管腔相交通，临床多见于创伤性动脉瘤。

③夹层动脉瘤：动脉内膜破裂后，动脉血流经动脉内膜及中膜间穿行，使动脉壁分离、膨出，瘤体远端动脉内膜可另有破口，与动脉真腔再相通，呈夹层双腔状。

动脉瘤内可形成附壁血栓，可继发感染，瘤壁薄弱处可破裂，引起严重出血而导致生命危险。

位置性分类：根据瘤体侵犯部位的不同，腹主动脉瘤可分为2型：①肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤。

②动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。

临床上多见于肾动脉水平以下，髂动脉以上的腹主动脉瘤。

此类型动脉瘤瘤体近远端都有一段动脉壁较为正常，这就为手术治疗提供了有利的条件。

自然病程：腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。

因此, 腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。

3.1 腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明, 腹主动脉瘤直径<4cm时, 年增长在1 ～ 4mm;瘤体直径在4 ～5cm时, 年增长率在4 ～ 5mm;瘤体直径>5cm, 年增长率就会>5mm, 而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径>6cm, 瘤体年增长率在7 ～ 8mm, 瘤体最终破裂率也增加到40%。

破裂性腹主动脉瘤的风险极高, 病死率高达90%。

因此, 目前普遍公认:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。

由于女性腹主动脉直径偏细, 如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。

(2)不论瘤体大小, 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。

(3)不论瘤体大小, 如出现因瘤体引起的疼痛, 应当及时手术治疗。

腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外, 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等, 都会增加腹主动脉瘤破裂的危3.3 腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状, 严重时可侵破十二指肠形成十二指肠瘘, 导致消化道大出血, 这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一;腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉, 甚至发生腹主动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉瘘, 导致急性心力衰竭。

诊断：4.1 有症状的腹主动脉瘤持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。

应考虑腹主动脉瘤（AAA）。

疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉, 疼痛部位一般位于中腹部或腰背部, 多为钝痛, 可持续数小时甚至数日。

疼痛一般不随体位或运动而改变, 这点与老年人常见的腰背部疼痛不同, 需要鉴别。

当疼痛突然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂。

动脉瘤破裂后血液常局限于后腹膜, 因此血压下降不会太快, 可以发生双侧腹壁的淤斑(Grey-Turnersign), 进一步蔓延至会阴部。

瘤体还可能破裂入腹腔, 此时会伴有腹肌紧张, 由于大量失血而发生低血压;瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血, 病人会因迅速发生低血容量休克而死亡。

4.2 无症状的腹主动脉瘤大多数腹主动脉瘤均无症状,病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块。

由于腹主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素, 因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查, 以早期发现和诊断, 降低腹主动脉瘤的破裂率和病死率。

4.3 身体检查上述高危人群查体时应注意检查腹主动脉和周围动脉。

如发现腹部有增宽的搏动性区域, 应警惕腹主动脉瘤。

一般来说, 直径>4cm的腹主动脉瘤多可通过细致的查体发现, 肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。

目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂的风险。

4.4 影像学检查4.4.1 彩色多普勒超声超声的特点是无创、费用低廉、无辐射, 而且数据可靠。

彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛査、术前评估和术后随访, 其敏感性可以达到90%以上。

不足之处是对操作者依赖性强, 探头不同切线会得到不同的数据, 影响结果测量的客观性;对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤, 由于肠道气体干扰,其诊断准确率也会有所下降。

4.4.2 腹部X线平片相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X线检查时发现的, 影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化;也可以表现为腹部巨大的软组织影, 腰大肌轮廓显示不清, 这些都提示腹主动脉瘤的存在4.4.3 CT血管造影(CTA) CTA创伤小, 费用低, 可以准确测量腹主动脉瘤各项数据, 已经基本替代经导管血管造影。

特别是近年来出现的多排CT, 可以在更短的时间里得到更多的高质量图像, 进一步提高CT诊断的准确率。

在一些医学中心CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。

腹主动脉瘤术前CT评估内容包括:瘤体最大直径;瘤体和肾动脉的关系;肾动脉下正常主动脉(即瘤颈)的长度、直径及成角、钙化情况;髂动脉的直径及迂曲情况;还需要仔细分析有无血管变异, 如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。

所有这些数据都可通过一次高质量的CTA了解清楚。

4.4.4 磁共振血管造影(MRA) 同CTA相比, MRA的优势是造影剂用量小, 对心脏和肾脏功能影响小。

因此, 对肾脏功能不全的病人, MRA是首选的诊断手段。

其缺点是扫描时间长, 不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症的病人, 而且成像质量与CT相比尚有差距。

5 保守治疗主动脉扩张或腹主动脉瘤无症状患者治疗要点如下。

（1）若患者腹主动脉直径在 25 至 29 mm，可考虑 4 年后对其进行新型超声影像学检查。

（Ⅱa，B）（2）若 AAA 患者腹主动脉最大直径＜55 mm 且进展缓慢（＜10 mm/ 年），监测检查安全有效。

（Ⅰ，A）（3）对于轻度 AAA 患者（直径在 30 至 55 mm），应根据具体情况制定影像学检查时间表：直径在 30 至 39 mm，每 3 年检查一次；直径在 40 至 44 mm，每两年检查一次；直径＞45 mm 的患者，每年需检查 AAA 病情。

（Ⅱa，B）（4）对于进展缓慢型 AAA 患者，推荐戒烟。

（Ⅰ，B）（5）为了减少轻度 AAA 患者的主动脉并发症，可考虑使用 ACEI 类药物或他汀类药物。

（Ⅱb，B）（6）AAA 患者腹主动脉直径超过 55 mm 或进展快速（≥10 mm/年）是 AAA 修复术的适应症。

（Ⅰ，B）（7）若 AAA 瘤变过大，不适宜 EVAR 治疗，推荐使用开放式主动脉修复术。

（Ⅰ，C）（8）若无症状型 AAA 患者不适宜开放式手术治疗，可考虑 EVAR 伴药物治疗方案。

（Ⅱb，B）症状型 AAA 患者治疗要点如下。

（1）若患者疑似 AAA 破裂，推荐立即行腹部 CT 或腹部超声诊断。

（Ⅰ，C）（2）若患者 AAA 破裂，推荐行急诊修复术。

（Ⅰ，C）（3）若患者存在症状且 AAA 未破裂，推荐行紧急修复术。

（Ⅰ，C）（4）若 AAA 患者存在症状且解剖状态适宜 EVAR，开放式修复术及主动脉内修复术皆可。

（Ⅰ，B）5.15.2 药物治疗非手术治疗原则（1）药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。

（2）相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。

（3）戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有研究指出吸烟可加剧 AAA 显著扩大。

（4）适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。

（5）AD 患者可服用β受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的目的。

（6）慢性主动脉病变患者的血压宜控制在 140/90 mmHg 以下。

（7）对于马方综合征患者，预防性使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB 等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。

6 腹主动脉瘤开放手术最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20 世纪60年代。

经过40余年的发展, 不断演变成熟, 已经成为经典手术之一。

虽然, 近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)发展迅猛, 对开放手术的统治地位造成很大冲击。

但对于全身状况良好, 可以耐受手术的腹主动脉瘤病人, 开放手术仍然是治疗的标准术式。

7 腹主动脉瘤腔内修复术1.手术适应证（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。

（2）动脉瘤伴有疼痛和压痛者。

（3）随访中证实动脉瘤在继续增大者。

（4）动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。

（5）动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器，出现压迫症状者。

（6）动脉瘤瘤体直径虽小于6cm，但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。