慢性咳嗽

• CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏 感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。
• 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下 常规刷检和组织活检阳性率高。
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支气管肺癌
• 有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸 痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者, 应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和 支气管镜检查。
鼻后滴流感。 – 变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。 – 鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面
部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 – 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。 – 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。 – 喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
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UACS的临床表现（体征）
个病人做过8.5次检查。
Barbee RA,HMonen M,Kaltenhorn WT, et al.Chest,1991,99:20-26.
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病因（常见病因）
• （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） • （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） • （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） • （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）
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ACEI诱发的咳嗽
– 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应， 发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的 1%～3%。
– 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 – 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。
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心理性咳嗽
– 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意 清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因 性咳嗽。
多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥 用抗生素。
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经验治疗原则
• UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周， GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。 经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。
• 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关 检查明确病因。
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变应性咳嗽（AC）
• 临床表现： 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，
油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽 喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细 胞比例不高。
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AC诊断标准及治疗
• 诊断标准
– 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 – 肺通气功能正常，气道高反应性阴性。 – 具有下列指征之一：
– 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中 占3%～10%。
– 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜 间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。
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慢性咳嗽病因诊断程序
• 诊断原则： –重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 –根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 –先检查常见病，后少见病。 –如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关 检查。
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支气管扩张
• 临床表现为咳嗽、咳脓痰,甚至咯血。 • 有典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支
气管扩张症则容易误诊。 • 最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
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支气管结核
• 首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳 性。
• X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁 增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。
• 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 • 变应原皮试阳性。 • 血清总IgE或特异性IgE增高。 • 咳嗽敏感性增高。
• 治疗
– 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期 （3～5 d）口服糖皮质激素。
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慢性支气管炎
• 定义： 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个
月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一 般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜 间咳嗽。
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病因（其他病因）
变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核
ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽
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常见慢性咳嗽病因的诊治
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咳嗽变异性哮喘（CVA）
• 定义： CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床
表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反 应性。 • 临床表现：
– 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。
– 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充 血样改变，
– 部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽 后壁附有粘脓性分泌物。
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UACS诊断标准及治疗
• 诊断标准 – 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 – 鼻部、咽喉基础疾病史 – 针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解
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鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征
鼻后滴流综合征： PNDS是指由于鼻部疾病 引起分泌物倒流鼻后和 咽喉部，甚至反流入声 门或气管，导致以咳嗽 为主要表现的综合征。
上气道咳嗽综合征 目前无法明确上呼吸道相 关的咳嗽是否由鼻后滴流 刺激或炎症直接刺激上呼 吸道咳嗽感受器引起， 2006年美国咳嗽诊治指南 建议用上气道咳嗽综合征 （UACS）替代PNDS。
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GERC临床表现
• 临床表现 –典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、 嗳气、胸闷等。 –临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳 嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日 间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。
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GERC诊断标准
• 诊断标准： – 慢性咳嗽时间8周以上 – 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或 SAP≧75% – 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S 等疾病 – 抗返流治疗有效
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上气道咳嗽综合征(UACS)
• UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了 鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还 常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或 非变应性咽炎、慢性扁桃表现（症状）
除咳嗽、咳痰外， – 鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、
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EB临床表现
• 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床 症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或 夜间咳嗽。
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EB的诊断
• 慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；
• X线胸片正常；
• 肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速 PEF日间变异率正常；
少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术 治疗。
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其它慢性咳嗽病因的诊治
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变应性咳嗽（AC）
• 定义： 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，
抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、 变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳 嗽定义为变应性咳嗽（AC）。
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UACS诊断标准及治疗
• 治疗 – 非变应性鼻炎 – 血管舒缩性鼻炎 – 全年性鼻炎 – 普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂
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嗜酸细胞性支气管炎
• 嗜酸细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸细胞浸 润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性 阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治 疗反应良好。
慢性咳嗽的诊治
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咳嗽定义
• 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害 因子。
• 按时间分类： 急性 <3周 亚急性 3-8周 慢性 >8周
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流行病学
• 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％。 • 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上。 • 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间 咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发 或加重咳嗽。
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CVA诊断
CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽
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CVA治疗
CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动 剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖 皮质激素治疗。 治疗时间不少于6～8周。
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慢咳诊断程序
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慢性咳嗽治疗模式
全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗
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经验治疗原则
针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行 经验治疗。
如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对UCAS、AC、 感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑CVA时可用 激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。
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胃食管反流性咳嗽
• 定义：
因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳 嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种 特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。
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GERC发病机制
• 发病机制： –涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运 动功能失调、植物神经功能失调与气道神经 源性炎症等。
• 痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；
• 排除其它嗜酸细胞增多性疾病；
• 口服或吸入糖皮质激素有效。
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EB的治疗