医学讲座：咽应用解剖学

扁桃体内的淋巴滤泡为腺样组织，多 呈圆形，分皮层和生发中心两部， 皮层颜色较深暗，位于颜色较明亮 的生发中心周围。扁桃体深部有结 缔组织，构成被膜，内有粘液腺体、 血管和肌纤维。
扁桃体的周围联系： 扁桃体大小的个体差异很大。中年
以后逐渐萎缩，常先从其下半部 开始。 腭舌弓下部后面有三角襞，为一层粘 膜和结缔组织，附于扁桃体下内 侧； 扁桃体上极有半月襞掩盖，扁桃体之 上又有较大较深的扁桃体上窝， 是扁桃体周脓肿的发生部位。 扁桃体外侧面与咽腱膜之间有簿层疏 松结缔组织组成的扁桃体被膜。 在扁桃体下极深面.有腭咽肌附着， 称为三角韧带，又名扁桃体下或 横皱襞，切除扁桃体时易发生扁 桃体下部残留。 此外，扁桃体下极尚有腭舌肌附着其 包膜上，另一纤维悬韧带连接扁 桃体下极前部和舌根。
新生儿咽隐窝浅。6~12个月后， 很快发展到成人的形态。随着 年龄的增长，淋巴组织和粘膜 下结缔组织逐渐萎缩，粘膜变 薄.咽隐窝相应增大。
咽隐窝是肿瘤最常见的原发部位。 破裂孔邻接于咽隐窝的上界， 相距仅1cm，颈内动脉和岩大 浅神经在其外侧。这一神经接 近咽隐窝。如受肿瘤侵及，将 发生早期泪溢症状。
在平时，咽鼓管咽门呈垂直的裂 隙闭合，前、后唇接触.吞咽时 后唇向后移，呈三角形或环形。
新生儿的咽鼓管咽口常呈一裂隙 或椭圆形，并有一定的倾斜度。
咽鼓管咽口的位置根据年龄和个 体而异，同一个体的两侧也可 以不同。
新生儿的咽鼓管口较成人为低， 相当于硬腭的平面，到4岁时. 在这一平面之上3~4mm，成 人则为10mm。
咽旁间隙处颈内动脉至扁桃体外侧壁的距离为10~16mm，平均为 12.58±2.5mm。一般手术时不致于伤及颈内动脉。
扁桃体静脉
在扁桃体被膜周围间隙内形成 静脉丛与咽静脉丛相连，以 通过舌静脉的扁桃体支回流 为主。
其中扁桃体旁静脉(来自软腭的 静脉支)经扁桃体被膜外面， 从上向下穿过扁桃体周围间 隙至咽丛，在扁桃体手术中 易被损伤发生出血。
腭扁桃体组织结构：
腭扁桃体是一个淋巴器官为淋巴组织 构成，内含许多淋巴滤泡和结缔组 织网。结缔组织结合成为小梁，渐 与扁桃体被膜融合。扁桃体表面被 覆着复层扁平上皮。
扁桃体小窝又称扁桃体隐窝是从扁桃 体上皮向内陷入所形成的盲管，其 形状不规则，有时脱落上皮堆积， 可堵塞其管腔，形成囊肿样隐窝。 这些小盲管的外口为小窝口，分布 在扁桃体表面，约有8~20个。
和后侧壁所组成。 后壁相当于第二颈椎体和第三颈
椎体的上部；后壁粘膜与椎前 筋膜之间，有疏松结缔组织相 连，其中有小的咽后淋巴结， 感染后可引起咽后脓肿。
2-1 腭扁桃体
位于口咽部两侧，长约2.0~2.5cm， 宽1.5cm，厚1.0cm，在5~7岁时 淋巴组织增生，腭扁桃体呈生理 性肥大，中年以后逐渐萎缩。
一、二颈椎构成。 破裂孔和颞骨岩尖部紧接鼻咽
顶的外侧，破裂孔的纤维组 织与咽腱膜连接，形成颅内、 外的通道，鼻咽部肿瘤亦常 借此侵入颅内。
腺样体（咽扁桃体、增殖体）：
位于鼻咽顶部与后壁交界处，两侧 咽隐窝之间，相当于蝶骨体和枕 骨基部。
在儿童6~7岁时期为最显著，8-10岁 以后渐退化，并随年龄的增长而 逐渐萎缩。
3、 喉咽部
喉咽部(下咽部)： 从会厌上缘到环状软骨
下缘，或第六颈椎体 下缘，横径2—3cm， 前后径2cm。下与食 管相连。后壁与口咽 部后壁连续，与侧壁 分界不清。
前壁为会厌、杓状会厌襞和杓状软骨，围成 喉的入口，称喉口。在喉入口两侧的隐窝 为梨状隐窝，是异物常嵌顿之处。其内侧 为杓状会厌襞，外侧为甲状软骨板和甲状 舌骨膜。
咽
概述
咽是上宽下窄形似漏斗一段肌性管道， 全长12~14cm，横径在颅底处约 3.5cm，在咽与食管的连接处为 1.5cm。为呼吸道与消化道的共同 通道。
上---颅底，为枕骨基底部及蝶骨体。
下---第六颈椎下缘、环状软骨下缘高 度过渡入食管，下接食管，是消化 道最狭窄处。
后壁---借疏松结缔组织、椎前筋膜和 椎前诸肌与颈椎相邻。
前壁---通鼻腔、口腔和喉。
两侧---咽旁间隙、颈部大血管、甲状 腺等。
咽可分为鼻咽，口咽和喉咽三部分。
1、 鼻咽部
鼻咽部： 呼吸道的一部分。 位于软腭上方，鼻后孔后方。 向前经鼻后孔通鼻腔； 软腭边缘与咽后壁之间有鼻咽
峡，即鼻咽与口咽相通之处， 吞咽时，软腭上提以关闭峡 部。 鼻咽部的垂直径为5.5~6.0cm， 前后径及横径随年龄而增大。
扁桃体窝 呈三角形； 前壁为腭舌弓.其下有片状薄膜.覆盖
扁桃体的前下方，称为三角襞， 皱襞中有丰富的淋巴组织。 后壁为腭咽弓； 外侧壁为咽腱膜和咽上缩肌构； 内侧壁突出于口咽腔.无明显界限； 顶部腭舌弓和腭咽弓连接， 囊）：
为咽腱膜的一部分，覆盖于扁桃体 的深面，借其纤维隔以通神经和 血管。扁桃体与被膜附着较紧， 不易剥离，是扁桃体手术的重要 标志。而咽扁桃体则无此被膜， 是两者在结构上不同之处。但咽 腱膜与被膜间有疏松结缔组织， 形成扁桃体周围间隙，故扁桃体 切除术时，此处较易剥离。
面动脉从颈外动脉分出以后，常往上弯曲走行至下颌支的深部。如弯曲 很显著，则其形成的动脉襻便与扁桃体下部之间只隔有咽上缩肌。面 动脉至扁桃体外侧壁的距离为10~16mm，平均为12.8正负2.5mm,在 切除扁桃体时可能伤及此动脉,扁桃体手术凡下端发生出血，几乎都为 损伤面动脉的腭升支或扁桃体支所致。
(二)咽提肌组
居外层，以茎突咽肌、腭咽肌与咽 鼓管咽肌为主，茎突舌肌与茎 突舌骨肌为辅，多在咽缩肌内 面贴近腱膜层下行止于咽壁。 其作用当沿肌肉收缩时可上提 咽、喉，以协助完成吞咽动作。
1.茎突咽肌
起自茎突基底内面，向下内行于颈 内、外动脉之间，在咽上缩肌 后面与咽中缩肌之间进入咽壁。 而后分散于咽中缩肌与粘膜之 间，止于甲状软骨板上缘和环 状软骨上缘。
腺样体如过度增生可堵塞鼻咽腔影响 鼻呼吸或阻塞咽鼓管口影响听力。
腺样体表面似去皮的小橘子，有小裂 隙或纵行沟裂凹陷，中央最深， 两侧较浅，均覆有假复层纤毛柱 状上皮，此点与腭扁桃体和舌扁 桃体不同。
1-3 侧壁
咽隐窝（Rosenmuller窝）：
位于鼻咽侧壁，紧靠咽鼓管咽口， 呈圆锥形深窝状。深约1cm， 尖端向上。
咽鼓管口有较丰富的淋巴组织， 为咽鼓管扁桃体(管扁桃休)， 如过度增生，可影响咽鼓管的 通畅
1-4 底壁
为软腭的鼻面及其后方的 鼻咽峡（实际上是一空 间）与口咽相通，但在 吞咽时软腭上升，咽壁 肌收缩后，则鼻咽与口 咽即暂时分隔开来
2、 口咽部解剖
从软腭到会厌上缘平面的咽腔为 口咽部，
前壁上部为咽峡，下为舌根部。 侧壁由腭舌弓、扁桃体、腭咽弓
咽后壁、侧壁的粘膜和肌肉之间的 纤维组织构成咽壁内的腱膜， 在扁桃体窝底部成为扁桃体的 被膜。
三、肌层
肌肉层的外面有很薄的颊咽筋膜 包裹；咽壁的肌肉有3对横行的 咽缩肌和3对纵行的咽提肌，均 为横纹肌。
(一)咽缩肌组 居内层，分咽上缩 肌、咽中缩肌、咽下缩肌。这3 对咽缩肌在咽后壁正中线，左 右相交叉会于一条垂直的结缔 组织索上，形成咽缝。其上部 含结缔组织较多，附着于枕骨 的咽结节，下部渐薄弱。3对咽 缩肌由下而上呈叠瓦状排列。 即咽下缩肌位于咽中缩肌的后 下部，咽中缩肌又位于咽上缩 肌的后下部，吞咽时3对咽缩肌 依次收缩将食团挤下。
咽鼓管咽口：
位于下鼻甲平面后端后1.0~1.5cm， 高出鼻底平面约1cm。略呈三 角形(尖端向上) 。
咽鼓管圆枕(隆突)
为其后上为一圆形突起，是咽鼓 管软骨的隆起，其后为咽隐窝。
咽鼓管咽襞为从圆枕向下连向咽 的侧壁有一垂直粘膜皱襞，内 含管咽肌。
咽鼓管腭襞为从管口前唇向下至 软腭亦形成一小皱襞，内有管 腭韧带。
扁桃体的神经分布
扁桃体上端的神经来自蝶腭神经节 的腭后及腭中支，
下端来自舌咽神经的扁桃体支，其 神经纤维在扁桃体周围形成环状， 故在急性扁桃体炎时可出现反射 性耳痛 。
扁桃体内神经较稀少，而在附着区 包括被膜及附近的小梁和淋巴滤 泡神经分布最多，在中间区及游 离区分布均较少，故扁桃体手术 时于扁桃体周围的附着区粘膜下 作浸润麻醉是有其解剖学基础的。
梨状隐窝的粘膜下有喉上神经内支经过，可 在此处进行表面麻醉。伴随喉上神经内支 上行的有喉上动脉、静脉及从喉引流的淋 巴管。
两梨状窝之间环状软骨板后方，呈裂隙状封 闭的有环咽后隙(环咽间隙)与食管入口相 通，当吞咽时，喉口关闭，梨状隐窝呈漏 斗形张开，食物经环咽后隙入食管。
喉咽部的后壁相当于第三颈椎的下部至第六 颈椎的上部。
粘膜。 粘膜尚有淋巴组织，尤以鼻咽部为明显。
二、腱膜层(纤维层)
此层由结缔组织构成位于粘膜和 肌肉层之间。
上面厚而坚韧为咽颅筋膜，此处无 肌纤维.与枕骨底部牢固相连， 横过颞骨岩部到颈动脉管，经 咽鼓管之下、向前扩展附着翼 内板的后缘和翼下颌韧带，腱 膜层从咽前壁逐渐下降变薄而 消失，但其后部较厚，附着在 枕骨底部下面的咽结节上，向 下形成一条纤维索，为咽后正 中缝，是咽缩肌的附着处。
咽壁
咽壁从内到外有四层，即粘膜层、腱膜层、肌层和筋膜层。其特点为无 明显粘膜下组织层，而由腱膜层与粘膜紧密附着。 一、粘 膜 层
在口咽和喉咽部是复层扁平上皮； 鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮。 除以上两种上皮外.还有立方上皮和一些纤毛不完全的细胞。 粘膜下有成串腺体，以咽鼓管咽口周围特别多。 在粘膜下层还可见到小的唾液腺，分布于咽、腭、唇、颊等处以湿润咽
舌咽神经的主干位于扁桃体窝的外 侧，有时在扁桃体切除后可见其 横过窝内，应避免其损伤。
扁桃体的淋巴引流：
扁桃体内的毛细淋巴管网沿血管 分支走行，汇入被膜内的淋巴 管从，出此发出淋巴管，沿小 动脉离开扁桃体后，穿过咽上 缩肌经茎突舌骨肌和颈内静脉 之间一部分注入二腹肌内侧的 颈内静脉上群，特别是到下颌 角后下方的颈内静脉二腹肌淋 巴结，故当扁桃体炎症时，此 淋巴结常肿大，而有扁桃体淋 巴结之称。尚有一部分向后注 入咽后外侧淋巴结。