广东省中小学生健康体检表
中小学生体检表
肝 功 能
＋
眼 科
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。 ２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 ３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
中小学生健康体检表
学校名称： 姓名： 出生日期 性别 年
班级: 民族 月 月
年级 族 日 日
入学日期 年 既往史： 肺结核 □
先天性心脏病 □ □
肝炎 □ 地方病 □ 过敏史 □ 其他
六安市叶集区第二人民医院
制
体检记录
检查日期 检查项目 年 身高CM 形 体 机 能 体重CM 血压mmHg 医生签名 心 肺 内 科 肝 脾 医生签名 龋齿 口 腔 牙周 医生签名 沙眼 右 视力 左 医生签名 检 查 结 论 外 科 月 日 检 验 结核菌素试验 医生签名 谷丙转氨酶（IU/L） 胆红素（umoi/L） 头部 颈部 脊柱 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 正常 需复查项目 病名 主检医生签名 检查项目 年 月 日 检查日期
中小学生体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
＊***＊卫生院监制
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√"，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*"小学、初中入学新生必检项目。
“＊＊”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式,以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
中小学生健康体检表(通用版)
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
中小学生健康体检表
心
肺
肝
脾
血压（mmHg）
肺活量（ml）
医生签名
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
耳鼻咽喉科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ听力
外耳道与鼓膜
外鼻
嗅觉
扁桃体
医生签名
眼科
眼外观
远视力
右
左
屈光度
右
左
医生签名
口腔科
牙齿
牙周
医生签名
实验室检查
血常规
丙氨酸氨基转移酶
结核分枝杆菌感染检测
医生签名
其他（自选项目）
检查结论
主检医生签名
中小学生健康体检表
（样张）
学校名称：
姓 名：
出生年月：
性 别：
民 族：
家庭住址：
县卫生健康局印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史：
疾病名称： 诊断日期：年月日
二、体检项目：
检查项目
检 查 日 期
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
臀围（cm）
医生签名
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表 The document was prepared on January 2, 2021
中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
新生入学和教职员工常规体检
结核病检查方案
一、幼儿园、小学及非寄宿制初中入园（入学）新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
二、高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部X光片检查。
三、大学入学新生采用肺结核可疑症状筛查和胸部X 光片检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。
四、教职员工健康体检中应包括胸部X光片检查。
对肺结核可疑症状者、或结核菌素皮肤试验强阳性者、或胸部X光片检查异常者需到结核病定点医疗机构接受进一步检查。
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级: 班级:
学生姓名：性别: 学号:
出生日期: 年月日入学日期: 年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
奉节县太和乡卫生院制
检查项目
检查日期
年月日
年月
日
年月
日
年月日年月日
年月
日
形体机能身高cm
体重kg
BMI 值
耳鼻喉耳鼻喉
口腔龋齿━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━牙周
眼科色盲
视
力
右
左
内科心肺肝脾肾
检查结论
需复查项目主检医生签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
学生体检表
中小学生健康检查表
编号
学校名称姚楼小学班级建表日期
学生姓名性别民族：汉族出生 年 月 日
家庭住址金丝峡镇姚楼村
既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病
地方病（病名）：其他（病名）
①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病者，在该病名画“”；地方病应注上病名：“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②“检查项目”：在检查项目栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态功能、视力、龋齿、血红蛋白等项，应记录具体数据。
③形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
④检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中小学健康体检表
中小学健康体检表
中小学学生健康检查表
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出生：年月日
家庭住址：
既往重要病史：肺炎脑结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形态机能身高，cm 体重，kg 胸围，cm 肺活量，mL 血压，脉搏，(次/医生签名
内外科
心
肺
肝
脾
皮肤四肢传染病医生签名
五听力左
右
耳
鼻
扁桃体
龋齿
沙眼
色觉
视力
左
右
医生签名相
片。
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年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
臀围▲（cm）
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
检查项目
五官检查
眼
裸眼视力
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
检查屈光
左
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
右
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
乙型肝炎疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
麻疹疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
脊髓灰质炎疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
百日破疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
其他疫苗
入学后预防接种史
既往病史
青春期发育
男生：若出现遗精：首次遗精年龄岁。女生：若出现月经：初潮年龄岁
医生签名
询问日期
年月日
年月日
年月日
年月日
检查项目
外科检查
头部
颈部
胸部
脊椎
四肢
皮肤
男性外生殖器●
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：●男性外生殖器为小学入学新生必检查
检测项目
实验室检查
血
常
规
检查
血红蛋白
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
红细胞
白细胞
血小板计数
蛔虫卵▲
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
弱视
沙眼
色觉●
口
龋齿
＋
＋
＋
＋
＋
＋
腔
牙周
听力▲
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
左பைடு நூலகம்右
耳
鼻
扁桃体
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：▲为选测项目，以下同
●色觉为小学入学新生必检
检测项目
内科检查
心
肺
肝
脾
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日检测项目形态和生理功能检查身高cm体重kg血压mmhg收缩压舒张压腰围cm肺活量ml臀围cm建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日检查项目五官检查眼裸眼视力左右左右左右左右左右左右检查屈光左近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他右近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他弱视沙眼色觉口龋齿腔牙周听力左右左右左右左右左右左右耳鼻扁桃体建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日注
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
肝功能
结核菌素试验●
ABO红细胞定型●
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：●ABO红细胞定型为小学入学新生必检，结核菌素试验为小学、初中入学新生必检
试验和询问项目
填写内容
小学入学前预防接种史（查验预防接种证）
卡介苗
□已全程接种□未接种建议：
编号（学号）：
广东省中小学生健康检查表
学校名称：入学年份：班级：
学生姓名：性别：民族：
出生日期：年月日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭住址：
联系电话：
建表日期：年月日
检测项目
形态和生理功能检查
身高（cm）
体重（kg）
血压（mmhg）
（收缩压/舒张压）
/
/
/
/
/
/
腰围▲（cm）
肺活量▲（ml）