一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查报告2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

4月24日，依据《中华人民全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《省安全生产条例》和《省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据省安全生产监督管理局《关于印发<省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。

4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防措施建议。

现将有关调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况滕州市安镇水泥有限责任公司（以下简称安镇水泥），位于滕州市官桥镇火车站南，成立于1998年10月27日，为民营企业，现有职工39人。

企业法定代表人为倪士尧，营业执照统一社会信用代码为1，经营围为销售粉磨水泥及水泥制品，营业期限至2020年10月27日。

其《全国工业产品生产许可证》编号为XK08-001-05689，有效期至2018年4月26日。

（二）生产设施、设备情况事发地点位于安镇水泥包装车间上方提升机维修操作平台西侧。

该维修操作平台距离地面约17米高，南北长约3米、东西宽约2.5米，平台地板材质为钢板，周边有护栏，护栏高1.2米，平台无障碍宽度约0.6米。

维修操作平台中，南半部分为提升机机头，机头西侧为断开的链条传输装置，北半部分为电动机和减速机。

提升机规格型号为NE100*18米，生产厂家为滕州市建材设备，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

（三）环境情况4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。

（四）人员及其状态丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况（一）事故发生经过4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。

丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。

随后，另一名机修工永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，后背倚靠在西侧护栏，未把安全带系在防护栏杆上，在等永印的时候，不慎从西侧护栏跌落，碰到维修操作平台下方的包装车间顶棚东北角，接着又碰到提升机下方遮雨棚的西北角，之后落至地面。

在旋仓北侧休息的装车工狄开银，听到“砰”的一声响，走过去一看是机修工丁行航躺在地面上，就去喊其他工友和公司领导。

此时永印刚爬到第一道斜梯梯顶，听到有人喊出事了，就下斜梯跑到事发现场。

（二）应急处置工作情况事故发生后，闻讯赶来的副经理正文、安全员培新和其他工友看到机修工丁行航躺在地上，正文随即拨打了120急救。

20多分钟后，120急救车赶到现场，医护人员对丁行航进行抢救，随后被送到滕州市中心人民医院进行救治。

当日14时26分，丁行航经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和性质（一）直接原因机修工丁行航对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续，在进行高处维护作业时，不慎从维修操作平台西侧护栏跌落至地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因1．安全生产管理制度落实不到位。

安镇水泥未严格落实高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2．安全教育和培训不到位。

安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3．检维修作业现场安全管理不到位。

安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

（三）事故性质通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议依据《中华人民全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《省安全生产条例》和《省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：（一）对事故有关责任人员的处理建议1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。

对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。

对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2．史在顺，安镇水泥包装车间主任，群众，负责水泥包装车间工作。

未认真履行安全管理职责，未落实高处作业安全管理制度，未履行高处作业审批手续，未安排现场监护人员，未制定安全防护措施，未及时发现和制止违规作业行为。

对该事故发生负有主要管理责任，建议由安镇水泥依据部管理规定进行处理。

3．培新，安镇水泥安全科安全员，群众，负责安全管理工作。

未认真履行安全监管职责，安全教育培训和安全管理不到位，未督促特种作业人员参加专门的安全培训，未及时发现和制止违规作业行为。

对事故发生负有重要管理责任，建议重新参加安全管理人员安全培训；同时，建议由安镇水泥依据部管理规定进行处理。

4．史德民，安镇水泥安全科科长，群众，全面负责安全管理工作。

未认真履行安全监管职责，安全教育培训和安全管理不到位，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

对事故发生负有重要管理责任，建议重新参加安全管理人员安全培训；同时，建议由安镇水泥依据部管理规定进行处理。

5．倪坤，安镇水泥总经理，中共党员，负责公司全面工作。

未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对安全生产工作领导督促不到位，对高处等危险作业中存在的问题失察。

对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由滕州市安监局对其处以2016年年收入30%的罚款；同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。

对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。

（二）对责任单位的处理建议1．滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”；同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。

2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。

对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防和整改措施这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。

为深刻吸取事故教训，有效防类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：1．安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》，牢固树立“红线”意识，举一反三，深刻吸取事故教训。

要严格落实高处等危险作业安全管理制度，严格执行高处等危险作业审批手续，制定可行的安全防护措施。

要强化职工安全教育和培训工作，特别是高处等危险作业相关教育培训，规安全教育培训考核，切实提高职工的业务技能和风险辨识力，增强自保和联保、互保能力，培养职工遵章作业的自觉性和主动性。

要严禁使用未取得特种作业操作证的作业人员从事高处等特种作业，并督促从事特种作业人员参加专门的安全培训，做到持证上岗。

各级管理人员按照“一岗双责”要求，认真履行安全管理责任，在检维修作业、特殊作业和要害地点，要有专人盯靠，强化现场急救措施，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产，不安全不作业。

2．其他生产经营单位特别是建材企业要认真吸取滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故教训，高度认清安全生产形势，时刻树立安全第一的思想，强化安全生产的管理，认真开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，立即开展全面性的安全大检查，严格做到治理责任、措施、资金、期限、应急预案、监控措施“六落实”，及时消除事故隐患。

各企业严禁使用未取得特种作业操作证的作业人员从事特种作业，杜绝违章作业、违反劳动纪律现象发生。

要切实落实安全生产主体责任，严格落实各项安全管理制度，严格执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。

进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防类似事故的发生。

3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规标准要求，确保按规生产经营，防止类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组2017年5月27日附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员一、事故调查处理领导小组组长：宋捷滕州市安委会副主任、安办主任、安监局局长副组长：守柱滕州市安办副主任、安监局副局长二、事故调查处理工作组（一）技术组组长：王洪涛滕州市公安局治安大队副大队长成员：高文同滕州市官桥镇经发办副主任宫庆堂滕州市安监局矿山监管室副主任（二）管理组组长：吴进平滕州市总工会副主席成员：鲁宜涛滕州市官桥镇安监办副主任宋志勇滕州市安监局矿山监管室主任（三）综合组组长：宋捷滕州市安监局局长（兼）成员：守柱滕州市安监局副局长（兼）燕勇滕州市官桥镇党委副书记（四）责任追究组组长：顺科滕州市监察局第六纪工委副书记成员：守柱滕州市安监局副局长（兼）燕勇滕州市官桥镇党委副书记（兼）。