事件调查记录表
食物中毒事件报告登记表
食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。
接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。
经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。
执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。
请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。
名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。
问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。
药品不良反应事件记录登记表及汇总表
报告人评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告单位评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人信息
联系电话：
职业：医生□药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：年月日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
药品不良反应事件定期汇总表
汇总时间
年月至年月
企业名称
传真
企业地址
邮编
联系人
电话
商品名
通用名（含剂型）
注册时间
再注册时间
批准文号
国家基本药物□国家医疗保险药品□
国家非处方药□中药保护品种□
本期产量
本期销量
预计使用人数
药品成分或处方变更情况
详细情况（变化成分及原辅料名称、剂量、变更依据等）：
执行标准（附质量标准一份）
生产批号
用法用量
（次剂量、途径、日次数）
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用药
品
批准文号
商品名称
通用名称
（含剂型）
径、日次数）
用药起止时间
用药原因
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页2000字之内）：
频数
信息来源
临床（例）
个人（例）
文献（例）
研究（例）
其他（例）
出现药品不良反应/事件总人数：
药品不良反应查处记录
网站安全案事件调查处置情况记录单模板
4.渗透测试的频率为:□每年多次□每年一次 □仅一次 □从不；
网络防护
1.网站接入网络带宽：_______；
2.是否部署CDN加速：□是□否；
3.是否部署双链路:□是□否；
4.是否部署防拒绝服务攻击设备: □是□否；
5.防火墙针对网站系统是否制定了有效的防攻击策略: □是□否；
网站安全案事件调查处置情况记录单
一、网站管理基础信息
网站中文名
IP地址
. . . .
网址
服务器地址
xx机房或xx云平台
网站责任单位
网站运行单位
网站责任单位负责人及职务
联系电话
网站运行安全责任人及职务
联系电话
网站责任单位
所在地
域名注册商
域名注册时间
工信部ICP备案号
国际联网备案号（京公网安备）
信息系统应用范围
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
□Websphere，版本：，
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
□Weblogic，版本：，
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
□其它，版本：，
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
6.是否定期对防攻击设备进行日志审计: □是□否；
7.是否在同一网络上部署其他系统: □是□否；
四、网站存在安全漏洞
安全事件类型
□传播病毒木马□入侵控制□窃取、篡改数据□攻击□其他
网站存在的安全漏洞
□木马□攻击痕迹检测□跨站脚本□目录遍历□危险端口（数据库、远程桌面、telnet等）开放□信息泄露□文件上传□默认配置文件□冗余文件□CVE风险漏洞□暗链□恶意修改□SQL注入
调查记录表(范)
询问 记录 被询问人签名： 被询问人 部门 职务 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项
询问 记录 被询问人签名： 调查时间 调查处理意见 调查人
调查记录表
事件名称 事 件 概 况 当事人 发生时间 发生地点 事件起因 被询问人 部门 职务 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项
询问 记录 被询问人签名： 被询问人 部门 职务 询问时间 询问地查 询 问 记 录 被询问人 部门 职务 询问 记录 被询问人签名： 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项 被询问人 部门 职务 被询问人签名： 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项
事故调查报告样表
事故调查报告样表时间：2020年08月02日编稿：作者三第一篇：事故调查报告样表××××××××公司（厂）“00.00”××××事故调查报告一、事故概况发生事故单位：发生事故时光：20×年×月×日×时×分。
发生事故地点：事故类别：事故伤亡情况：轻伤一人，伤者，×××，男（女），××族，××岁，身份证号×××，×××村人，工种：××，工龄：×年。
经济损失：直接经济损失××余元。
二、事故单位基本情况事故单位名称：事故单位地址：法定代表人：×××，身份证号：×××。
营业执照号：组织机构代码：单位类型：经营范围：×××公司（厂）始建于×××年××月，公司（厂）设有×××科、×××科等，主要从事×××生产和销售。
现有职工××人，×××为分管安全的负责人，×××为安全员。
三、事故经过及救援情况2010年×月×日×时×分，×××公司（厂）×××车间×××工人开始上班，×××负责×××，×××负责×××，到×时×分时，…………。
事故、事件调查处理控制程序(附表格)
事故、事件调查处理控制程序1目的通过对事故、事件调查处理来消除事故、事件的进一步发生、扩大，采取相应措施，防止同类事故、事件的发生，为确保事故、事件调查处理的顺利进行和总结事故、事件发生原因。
2适用范围适用于企业所发生的事故、事件调查处理及所涉及生产作业人员。
3职责办公室负责事故、事件综合管理和统计上报，各有关部门协助调查。
4工作程序4.1事故、事件调查处理工作流程4.2 事故、事件发生报告4.2.1所有生产作业人员都有权对发生的事故、事件情况进行上报，办公室、安全员接到情况后，立即组织保护好现场，维护好秩序，并马上向企业主管领导汇报情况。
4.2.2企业接到事故、事件情况报告，立即组织人员进行应急准备和响应，企业对重伤、死亡、重大设备、火灾事故、事件在24小时内由办公室报告行业主管部门及行政机关。
4.3事故、事件调查4.3.1轻伤事故或轻微事件由办公室组织调查。
4.3.2重大事故、事件由企业主管安全生产领导立即组织办公室、供销科、质量检验科等组成调查组，积极主动地配合政府有关部门对事故的调查处理。
4.3.3调查组要搜集事故、事件发生的单位、时间、地点、经过、肇事人、受害人、工作部位、致害物、人证和物证材料、事故、事件现场照片等情况。
4.3.4通过对人证、物证的调查，资料的收集以获取事故、事件的真实原因。
4.4事故、事件原因分析处理4.4.1认真分析事故、事件调查材料，确定事故、事件的主要原因和次要原因及责任者的处理意见。
4.4.2按照“三不放过”原则找出事故、事件原因，制定纠正预防措施，教育职工。
4.5事故、事件调查报告4.5.1发生事故、事件后，经调查分析，按有关规定上报书面报告。
4.5.2调查报告说明发生场所现阶段情况、发生经过、原因及采取的纠正、预防措施和对有关责任单位、人员处理意见。
4.6事故、事件分析4.6.1对已发生的事故、事件原因进行分类，并进行分析，作出有效的结论并采取纠正预防措施。
校园欺凌隐患排查记录表台账范例2份
校园欺凌隐患排查记录表台账范例（一）记录日期：_____________________________记录人：_______________________________被调查学生信息：姓名：___________________________年级：___________________________性别：___________________________班级：___________________________联系方式：_______________________一 .调查情况：序号事件描述发生时间发生地点目击者/严重参与者程度处理结果1学生A针对学MM/DD/YYYY校园生B的言语侮HH:MM 某处辱学生C、学生D中等学生A被批评教育，写检讨。
2学生X在课间推操学生Y MM/DD/YYYY 校园HH:MM 操场学生Z轻微学生X和学生Y都被要求道歉，教育解决。
3学生M在社交MM/DD/YYYY在线媒体上发表辱HH:MM 社交骂媒体同学N严重学生M被禁止使用社交媒体，向学生N道歉。
二 .调查结果和结论：经过初步调查，根据目击者和参与者的陈述，上述事件属实。
根据事件的严重程度，已经采取了相应的处理措施，包括批评教育、道歉等。
学校将继续密切关注学生之间的互动，并采取必要的预防和教育措施，以减少校园欺凌行为的发生。
三.建议和改进措施：学校将持续加强对校园欺凌的教育和宣传，提高学生对这一问题的认知。
教师和辅导员将密切关注学生之间的关系，鼓励学生互相尊重和支持。
学校将建立一个匿名举报机制，鼓励学生和教职员工报告任何欺凌行为。
学校将组织校园欺凌意识培训，以加强教职员工的应对和预防能力。
附件：相关证据材料记录人签名：___________________________学校校长/主管签名：日期：校园欺凌隐患排查记录表台账范例（二）学校信息：学校名称：学校地址：学校电话：学校校长/负责人：编制日期：表格说明：以下是一份校园欺凌隐患排查记录表的范例，用于记录学校内可能存在的欺凌隐患和事件。
警察调查笔录记录表
警察调查笔录记录表
概况
- 记录时间：【填写时间】
- 记录地点：【填写地点】
- 调查人员：【填写调查人员姓名】
- 调查对象：【填写被调查对象姓名】
笔录内容
调查背景
【填写相关背景信息，包括调查对象的身份、事件的发生时间、地点等重要信息】
阅读说明
- 被调查对象已经被告知：
- 笔录将会被记录并作为调查的一部分
- 笔录的内容必须真实、准确地描写调查对象的陈述
- 调查对象有权保持沉默并拒绝回答可能会自证其罪的问题
- 调查对象有权要求律师的协助
- 调查对象已经明确知晓他/她可以就笔录的内容进行更正或补充陈述
笔录记录
【记录调查过程中的对话和行动，包括调查人员的问题和调查对象的回答，以及其他重要信息。
同时确保记录时间、地点、与会人员、录音或录像使用情况等细节。
】
收集证据
【描述在调查过程中收集到的相关证据，如照片、视频录像、文书等。
同时注明这些证据的来源和可能的证明力。
】
调查结论
【概述对调查对象的认定、所收集证据的分析以及调查结论。
如果还有进一步的调查需要进行，也要在此说明。
】
结束语
该笔录记录表根据调查对象的陈述和相关证据编制而成，旨在真实、客观地记录调查过程和结论。
希望该记录表能成为。