腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识(2020全文)

腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识（2020全文）摘要腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。

通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。

为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。

前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。

研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。

脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。

腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。

需要强调的是，该共识所涉及术式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。

01腰椎后路短节段手术的定义腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。

手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。

02腰椎后路短节段手术的目的及围手术期E RAS进程的主要问题腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。

腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。

手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。

脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。

因此，脊柱外科围手术期的加速康复需重点优化术前相关的各项评估，进行充分的沟通、宣教，强化围手术期疼痛、呼吸道、消化道、尿管与引流管的管理，重视术后相关康复锻炼以及围手术期安全保障[4]。

03腰椎退行性疾病的鉴别诊断与精确诊断腰椎退行性疾病需与腰椎其他疾病或其他系统疾病相鉴别，在结合症状、体征、影像学检查的基础上，重视相关辅助检查及实验室检查。

常规检查红细胞沉降率及C反应蛋白水平，以除外感染、肿瘤等其他疾病，若存在异常需追因溯源。

临床医师在阅片的同时，必须阅读影像科报告单，避免漏诊、误诊。

此外，腰椎退行性疾病的特点是症状和影像学表现多样化，若缺乏精确诊断会使治疗扩大化，与ERAS理念背道而驰。

精确诊断的基础是临床症状、体征、影像学表现一致。

三者不一致时需反复查体、询问病史及阅片，必要时可借助穿刺封闭技术辅助确认责任节段及疼痛来源，包括选择性神经根封闭、小关节封闭、椎间盘封闭等[5-7]。

04腰椎后路短节段手术的评估ERAS措施的个体化，应以患者的全面评估为基础。

腰椎退行性疾病围手术期ERAS实施流程应“从评估开始，以评估结束”。

4.1 脊柱外科手术基本评估4.1.1 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级评估：根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者对围手术期应激反应的耐受力[8]。

4.1.2 心肺功能评估：采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级和代谢当量(metabolic equivalent of task, MET)评估患者心功能。

常规检查胸部X线片判断有无呼吸系统合并症。

对疑有呼吸功能异常者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。

通过屏气试验评估患者的心肺储备能力，预测其对缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能评估：通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。

4.1.4血糖评估：建议空腹血糖控制在5.6～10.0mmol/L，随机血糖应控制在12.0mmol/L以内[9]。

术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。

糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。

4.1.5 高血压评估：术前了解患者高血压病因、病程、程度、靶器官受累情况。

建议择期手术前中青年患者血压控制<130/85mmHg, 老年患者<140/90mmHg为宜。

合并糖尿病的高血压患者应降至130/80mmHg以下[9]。

必要时请心内科会诊并指导治疗。

4.1.6 营养评估：术前采用营养风险筛查NRS2002量表评估手术患者是否存在营养风险。

有风险者给予术前营养支持。

4.1.7 术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)风险评估：对于女性、不吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史，以及术后应用阿片类药物的患者[10]，注意识别并采取相应的防治措施。

4.1.8 术后谵妄(postoperative delirium, POD)易感因素评估：高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为POD的易感因素[11]，对于此类患者应识别并采取相应预防措施。

4.1.9 尿潴留风险评估：对于年龄>50岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病以及围手术期应用抗胆碱能药物、β受体阻滞剂的患者，可采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)评估术前膀胱功能，并预测术后尿潴留的风险[12,13]。

4.1.10 静脉血栓风险评估：对于瘫痪、高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D-二聚体水平增高等具有深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓风险评分进行评估[14,15]。

4.2 腰椎后路短节段手术专项评估4.2.1 腰腿痛及功能评估：可采用视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、腰椎日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association score, JOA)以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)等对腰腿疼痛及功能进行评估。

4.2.2 骨密度：对于绝经后妇女和65岁以上男性，需在围手术期进行骨密度测量。

对于骨质疏松症的治疗，可参考《原发性骨质疏松症诊疗指南》[16]。

4.2.3 心理评估：对于术前腰腿痛持续时间3个月以上、既往存在焦虑和抑郁病史的患者，可采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and despanssion scale, HAD)进行心理评估与干预。

4.2.4 康复评估：对于所有患者都应进行康复评估，目的是制定分阶段、个体化的康复治疗方案。

评估内容包括：①疼痛：VAS评分；②下肢力量：起坐试验[17]、功能伸展测试(functional reach test, FRT)[18]、起立行走试验(timed up-and-go test, TUG)[19]；③日常生活活动(activity of daily living, ADL)：改良Barthel 指数(modified Barthel index, MBI)；④步态及辅助器械：目测分析法；⑤腰围类型评估。

05宣教腰椎退行性疾病围手术期ERAS倡导由外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师组成的多学科协作诊疗，应从患者入院后的综合宣教开始。

通过宣教使患者了解腰椎退行性疾病相关疼痛、躯体功能障碍的机制及防治，疾病引起的疼痛、畸形、功能障碍的相互关系。

熟悉手术、麻醉、护理、康复过程，了解可能遇到的困难及相应预案，从而调整患者的期望值，提高患者的依从性。

通过宣教让患者掌握正确的康复锻炼方法、自我评估方法。

要求患者术前必须学会：VAS自评、床上排便、呼吸及咳嗽排痰训练、正确的姿势、正确翻身和起床、腰部支具的穿戴，通过上述6个“学会”树立患者的自信，从而提高患者参与诊疗过程的积极性，建立对加速康复的愿景。

06血液管理围手术期血液管理目标主要为预防和治疗贫血。

对于择期手术患者，术前和术后应进行贫血筛查并及时治疗贫血。

血红蛋白男性<130g/L，女性<120g/L的患者，应明确其贫血原因，针对不同病因进行相关治疗。

针对最常见的缺铁性贫血，可补充铁剂(当术中失血≥500ml时可静脉补铁)[20]，也可应用促红细胞生成素进行围手术期红细胞动员[21,22]。

术前血红蛋白<100g/L的患者需备血。

术中视情况进行异体血输血治疗[23]。

预计术中出血量达到总血容量的10%或>400ml时，建议采用自体血回输。

07麻醉要点优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激，对于提高围手术期安全性和舒适性、降低围手术期并发症至关重要。

麻醉手术风险评估前移：对于ASA分级≥Ⅲ级或≥70岁的患者，临床医师有必要请麻醉医师提前介入，进行围手术期手术麻醉风险评估及建议，以降低风险。

腰椎后路短节段手术均为俯卧位，通常选择全身麻醉。

手术实施麻醉前可使用糖皮质激素防治PONV，抑制气道高反应性，辅助镇痛，预防过敏反应，减轻全身炎症反应等。

切皮前30～60min预防性输注抗生素。

切皮前静脉注射氨甲环酸(10～20mg/kg的负荷剂量)，之后1mg/(kg·h)维持量静脉滴注，以减少术中出血[24]。

手术麻醉中除常规无创监测外应加强肌松监测、麻醉深度监测[如脑电双频指数(bispectral index, BIS)]、有创血流动力学监测。

采用保护性通气策略降低围手术期肺部并发症发生率。

术中实施目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)，实时动态评估患者容量反应性指标，如收缩压变异度(systolic spanssure variation, SPV)、脉压变异度(pulse spanssure variation, PPV)、每搏量变异度(strokevolume variation, SVV)，并维持SVV不超过13%。