住院病历+首记+病程记录+出院小结模板1

住院病历

姓名：江XX 出生地：XX

性别：女民族：汉族

年龄：24岁入院日期：2012-03-06

婚姻状况：已婚记录日期：2012-03-06

职业：农民病史陈述者：患者本人及家属主诉：误服安乃近致恶心、呕吐4+小时。

现病史：缘患者于入院前4+小时因误服安乃近20+片后出现恶心、呕吐胃内容物数次，可见白色药片，非咖啡色样，非喷射性，轻度头重感，无头痛，感胸闷、心悸，无晕厥、抽搐，未处理，遂来我院就诊，急诊拟“安乃近中毒”予“洗胃、导泻、利尿、护胃”等处理，为进一步诊治收住我科。本次起病以来，无大小便失禁，无胸闷、胸痛、腹痛、腹泻，大小便正常。体重无明显变化。

既往史：否认先天性心脏病、高血压病、糖尿病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史；否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大，未到外地长期居住，无疫区、疫情、疫水接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

月经婚育史：3-5/28-30 岁，LMP2012年02月02日，平素月经尚正常。已婚未育，夫妻和睦。

家族史：否认家族中有类似病史者，否认有遗传性及传染性病史者。

体格检查

T：35.9 ℃P:96次/分R:20次/分Bp:116/65 mmHg 发育正常，营养中等。表情自如，卧位，神志清楚，精神稍疲，对答切题，查体合作。全身皮肤正常，口唇稍樱红，无皮下出血或黄染，毛发分布正常，皮下无水肿。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，角膜无溃疡、结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力大致正常，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈无抵抗，转颈试验阴性，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状未扪及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心界正常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，有压痛,无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾）。双下肢无浮肿。双侧克氏征（-）。

辅助检查

检查日期项目结果

2012-03-06 血常规红细胞:3.87×10^12/L;

血红蛋白:126.00g/L

血小板:171.00×10^9/L

白细胞:5.13×10^9/L。

修正诊断：

初步诊断：安乃近中毒

2012-03-06 05:43 首次病程记录

患者江XX，女，24岁，因：“误服安乃近致恶心、呕吐4+小时。”于2012-03-06 03:10入院。

(一)病例特点：

1、青年女性，急性起病。

2、病史：缘患者于入院前4+小时因误服安乃近20+片后出现恶心、呕吐胃内容物数次，可见白色药片，非咖啡色样，非喷射性，轻度头重感，无头痛，感胸闷、心悸，无晕厥、抽搐，未处理，遂来我院就诊，急诊拟“安乃近中毒”予“洗胃、导泻、利尿、护胃”等处

理，为进一步诊治收住我科。本次起病以来，无大小便失禁，无胸闷、胸痛、腹痛、腹泻，大小便正常。体重无明显变化。

3、入院体检：Bp:116/65mmHg神志清楚，精神稍疲，对答切题，查体合作。头颅无畸形，口唇无发绀，颈无抵抗，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，有压痛,无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无浮肿。

4、辅助检查：2012-03-06血常规红细胞:3.87×10^12/L;血红蛋白:126.00g/L血小板:171.00×10^9/L白细胞:5.13×10^9/L。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断：安乃近中毒

诊断依据：缘患者于入院前4+小时因误服安乃近20+片后出现恶心、呕吐胃内容物数次，可见白色药片，非咖啡色样，非喷射性，轻度头重感，无头痛，感胸闷、心悸，无晕厥、抽搐，未处理，遂来我院就诊，急诊拟“安乃近中毒”予“洗胃、导泻、利尿、护胃”等处理，为进一步诊治收住我科。本次起病以来，无大小便失禁，无胸闷、胸痛、腹痛、腹泻，大小便正常。体重无明显变化。

2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

（三）诊疗计划：1、完善相关检查。

2、制酸护胃、保护多器官功能。

3、营养、支持治疗。