处方点评工作表
处方点评工作表(模板)
处方点评工作表填表说明
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；
2-2.遴选的药品不适宜的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；。
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处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号本药物调配发药合理存在问题（代号诊断品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师( 岁 )品种数药师药师（ 0/1 ）码）1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617 - 1 - / 718序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）192021222324252627282930313233343536373839 - 2 - / 740序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）414243444546474849505152535455565758596061 - 3 - / 762序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）636465666768697071727374757677787980818283 - 4 - / 784序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）858687888990919293949596979899 100总A= C= E= G= I= K= O =计平B= L= P=均- 5 - / 7％D= F= H= J= - 6 - / 7注：1.有＝ 1 无＝ 0；结果保留小数点后一位。
糖皮质激素药处方点评工作表
9
10
总计
比例
平均
填表说明：
a. 主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；
b. 患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；
糖皮质激素药处方点评工作表
医疗机构名称：
填表日期：
填表人：
统计日期：
序号
处方或医嘱日期
ID号
年龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别（代码）
(0/1)
不合பைடு நூலகம்处方或医嘱信息
备注
口服
注射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
1
2021.7.13
2
3
4
5
6
7
c. 仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；
d. 备注用于填写其他用药不适宜情况。
百度文库中药饮片处方点评 - -
中药饮片门诊处方点评工作表处方日期： 点评总数：100备注： 有=1 无=0； 结果保留小数点后一位存在问题代码及处方汇总A：饮片品种总数； B：含十八反十九畏药材处方总数； C：含先煎药材处方总数； D：含后下药材处方总数；E：含包煎药材处方总数； F：含烊化使用药材处方总数；G：含需要单煎药材处方总数； H : 含需要冲服使用药材处方总数； I：处方总金额； J：平均每张处方金额=I/处方总数； K：合理处方总数； P：合理处方百分率：K/处方总数（1）不规范处方1-1.处方的前记.正文.后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名.签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核.调配.栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.西药.中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-5.未使用药品规范名称开具处方的；1-6.药品的剂量.规格.数量.单位等书写不规范或不清楚；1-7.用法.用量使用“遵医嘱”.“自用”等含糊不清字句的；1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-9.开具处方未写临床诊断或者临床诊断书写不全的；1-10.中药饮片处方药物未按照“君.臣.佐.使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂.煎煮等特殊要求的；（2）用药不适宜处方2-1.适用证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.用法用量不适宜的；2-4.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-5.其他用药不适宜情况的；2-6.无正当理由不首选国家基本药物的。
说明：门诊处方每月抽100张点评，住院处方每月抽5%，至少抽30张中药饮片门诊处方点评工作表处方日期： 点评总数：30存在问题代码及处方汇总A：饮片品种总数； B：含十八反十九畏药材处方总数； C：含先煎药材处方总数； D：含后下药材处方总数；E：含包煎药材处方总数； F：含烊化使用药材处方总数；I：处方总金额； J：平均每张处方金额=I/处方总数；K：合理处方总数； P：合理处方百分率：K/处方总数存在问题代码（1）不规范处方1-1.处方的前记.正文.后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名.签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核.调配.栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.西药.中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-5.未使用药品规范名称开具处方的；1-6.药品的剂量.规格.数量.单位等书写不规范或不清楚；1-7.用法.用量使用“遵医嘱”.“自用”等含糊不清字句的；1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-9.开具处方未写临床诊断或者临床诊断书写不全的；1-10.中药饮片处方药物未按照“君.臣.佐.使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂.煎煮等特殊要求的；（2）用药不适宜处方2-1.适用证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.用法用量不适宜的；2-4.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-5.其他用药不适宜情况的；2-6.无正当理由不首选国家基本药物的。
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处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整新版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）19202122232425262728293031323334353637383940序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）41424344454647484950515253545556575859606162序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）63646566676869707172737475767778798081828384序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）858687888990919293949596979899100A= C= E= G= I= K= O= 总计B= L= P= 平均％D= F= H= J=注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过 3 日用A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/ 处方总量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/的；处方总数；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/ 处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A ；1-15 ．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未I：处方中使用药品通用名总数；按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评表格
附表1:基层医疗卫生机构处方点评工作表A :用药品种总数；B:平均每张处方用药品种数=A处方总数;C :使用抗菌药的处方数；D:抗菌药使用百分率=C/处方总数；E:使用激素类药物的处方数；F:激素类药物使用百分率=E/处方总数；G :使用注射剂的处方数；H :注射剂使用百分率=G/处方总数；J :国家基本药物占处方用药的百分率 =I/A ； L :药品通用名占处方用药的百分率 =K/A ； N :平均每张处方金额= M/处方总数；P :合理处方百分率： 0/处方总数。
2.存在问题代码(1) 不规范处方 ：1- 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1- 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1- 3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂 未执行双签名规定)； 1- 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 ；1- 15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
(2) 用药不适宜处方： 2- 1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2- 3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2- 5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2- 7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2- 9.其它用药不适宜情况的。
处方点评工作表
附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A ：用药品种总数;B:平均每张处方用药品种数二A/ 处方总数;D :抗菌药使用百分率二C/处C:使用抗菌药的处方数；方总数;F:注射剂使用百分率二E/处方E：使用注射剂的处方数；总数；H :国家基本药物占处方用药G:处方中基本药物品种总数；的百分率= G/A ；I :处方中使用药品通用名总数；J:药品通用名占处方用药的百分率=I/A ；K:处方总金额；方总数。
L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率：0/处方0:合理处方总数总数2. 存在问题代码（1 ）不规范处方：1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6. 未使用药品规范名称开具处方的；1-7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
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处方点评工作表
医疗机构名称：界首市邴集乡卫生院
点评人：填表日期：
序号
处方
日期
（年
月日）
年龄
(岁)
诊断药品
品种
抗菌药
（0/1）
注射剂
（0/1）
国家
基本
药物
品种
数
药品
通用
名数
处方
金额
处方
医师
审核、
调配
药师
核对、
发药
药师
是否
合理
（0/1）
存在问
题
（代码）
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
………………
A=C=E=G=I=K=O=总
计
平
B=L=P=均
％D=F=H=J=
注：
1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；
C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；
E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；
G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；
I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；
K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数
2.存在问题代码
（1）不规范处方：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
1-6.未使用药品规范名称开具处方的；
1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
1-1.适应证不适宜的；
1-2.遴选的药品不适宜的；
1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；
1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；
1-5.用法、用量不适宜的；
1-6.联合用药不适宜的；
1-7.重复给药的；
1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
1-1.无适应证用药；
1-2.无正当理由开具高价药的；
1-3.无正当理由超说明书用药的；
1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。