IDSA指南
医院获得性肺炎IDSA指南
医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，简称HAP）是指在住院期间发生的肺炎，包括院内感染和治疗相关性肺炎。
HAP发生率高、病死率高、治疗困难度大，给患者及医疗系统带来了重大负担。
为了规范HAP的诊治与预防，美国感染病学会（IDSA）于2016年发布了《医院获得性肺炎和卫生保健相关性肺炎诊治指南》（下称HAP指南），本文就HAP指南的主要内容进行介绍。
HAP的诊断标准和分类HAP指南将HAP的诊断标准和分类进行了明确。
HAP的诊断标准包括患者在入院48小时后发生的肺炎症状和呼吸系统体征、影像学肺部改变和确诊微生物学证据。
HAP按照病原菌是否有多重耐药（MDR）分为普通HAP和MDR-HAP两种类型。
普通HAP指患者的病原体未明确或对常规药物敏感的肺炎，MDR-HAP指感染MDR菌株引起的肺炎。
HAP的治疗原则HAP指南提出了HAP的治疗原则，包括：1.早期抗菌药物治疗：对于已确诊或高度怀疑HAP的患者，应立即开始抗菌药物治疗，以缩短病程和减少死亡率。
2.个体化抗菌药物选择：根据患者的病原体、临床表现和药物耐药情况个体化选用抗菌药物，以最大限度地提高治疗效果。
3.抗菌药物联合应用：对于MDR-HAP患者，应采用两种或两种以上不同机制的抗菌药物联合应用，以提高治疗效果和预防耐药性。
4.抗菌药物疗程：治疗时间应至少7天，具体时间根据患者的病情和病原菌类型等因素综合决定。
HAP的防控策略HAP指南提出了HAP的防控策略，包括：1.提高医务人员的防控意识：医务人员应按照规范操作流程进行手卫生、呼吸道卫生和物品和环境卫生等方面的防控工作，以防止HAP在医院内传播。
2.合理使用抗菌药物：医务人员应根据患者的病情、药物耐药情况和临床实际情况等因素合理选用抗菌药物，防止不必要的药物应用和耐药性的产生。
3.加强医院环境管理：医院应加强环境卫生管理，及时清洗、消毒和更换有关设备和物品，并建立和完善医院感染监测体系，保障患者的安全。
IDSA年新曲霉菌病诊治指南
当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无 论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查 （强烈推荐；证据级别高）。
影像学对于IA诊断很重要，而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度 都有意义，CT比胸片更加敏感全面，而且和GM试验比较，有时能 比GM试验提前取得阳性发现；
MRI对比CT没有优势，但是在鼻窦感染和中枢神经感染中，有一定 优势
支气管镜诊断IPA的地位
推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推 荐；证据级别中等）；
患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治 性血小板减少症； 对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活 检；
推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌 培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查 （如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）； 当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）。
建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应； 如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证 据级别低）； 当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据 级别低）。
曲霉菌病的诊治
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量 组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养；
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物 学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南
IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。
6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。
针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
IDSA粒缺发热指南
粒缺发热患者抗G+球菌药物的地位
不推荐抗耐药G+球菌药物作为粒缺发热标准首选抗菌药 物的一部分（A-Ⅰ）。有特定临床指征，包括疑为导管相 关感染、皮肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定 时，应考虑应用这些药物。 如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的 抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应 予给药2天后停用（A-Ⅱ） 中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量的抗菌药物 治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包括覆 盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的 抗菌药物（A-Ⅲ）。
IDSA粒缺发热指南
-阳性菌部分
仅供内部学习使用
1
粒缺发热患者诊疗
仅供内部学习使用
2
粒缺发热患者抗菌药物的更换
仅供内部学习使用
3
危险因素的分层
• 低危患者：包括预期较短（时间≤7天）的中性粒 细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经验 性治疗（A-Ⅱ） • 高危患者：有预期较长（时间＞7天）及明显中性 粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后中性粒细胞绝 对值[ANC]≤100细胞/mm3）和/或重要的内科合 并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系 统变化者认定为高危患者，这类患者应首选入院 接受经验性治疗（A-Ⅱ）。
仅供内部学习使用 4
危险因素的分层
具备以下任意一点即为高危患者 严重的中性粒细胞减少(ANC≤0.1×109/L)，且预期时间>7 天。 合并任何不良医学情况，包括但不限于： • 血流动力学不稳定 • 口腔或胃肠道黏膜炎，影响吞咽或者导致严重腹泻 • 胃肠道症状，如腹痛、恶心、呕吐或者腹泻 • 精神或神经状态异常或发生改变 • 血管内导管感染，尤其catheter tunnel 感染 • 新出现肺部浸润影，或低氧血症，或基础慢性肺部疾病 • 肝功能障碍( 转氨酶>5 倍正常值)，或者肾功能障碍( 肌酐清除率 <30ml/min)
医院获得性肺炎IDSA指南-(1)
医院获得性肺炎IDSA指南-(1)医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎是指在住院期间发生的肺炎。
这是一种严重疾病，有很高的死亡率，特别是对于有基础疾病的患者。
因此，怎样诊断和治疗医院获得性肺炎就成为了临床医生关注的热点。
IDSA提出了以下指南，以指导临床医生诊治医院获得性肺炎。
1.医院获得性肺炎的定义医院获得性肺炎是指在住院48小时后出现的肺炎，并且发病地点可以是医院、长期护理机构、老年人护理中心等。
此外，还需要排除社区获得性肺炎和其他非感染性肺炎。
2.筛查病原体在诊断医院获得性肺炎时，需要了解患者的病史、症状、体征、实验室检查等信息，能够快速筛查出可能的病原体。
同时，IDSA指南还建议利用支气管肺泡灌洗、纤维支气管镜检查等技术来获取呼吸道样本。
3.治疗方案治疗医院获得性肺炎需要个体化方案，应根据患者的病情、年龄、病原体等综合因素确定。
一般情况下，要考虑早期积极治疗，并在治疗过程中根据患者的实验室检查结果和临床症状动态调整治疗方案。
4.抗生素治疗IDSA指南中提到，根据病情严重程度和感染风险等综合因素，可以选择静脉或口服抗生素治疗。
此外，应根据药敏试验结果和临床经验选择或调整抗生素的种类和用药方案。
同时，治疗期间还需要密切关注患者的变化情况，特别是呼吸系统的状况。
5.生物标记物及其他检查对于患有医院获得性肺炎的患者，监测生物标记物可以准确评估患者的炎症程度和肺炎的病情。
此外，还可以通过心电图、胸部X线等检查进一步确定病情和指导临床治疗。
综上所述，治疗医院获得性肺炎需要综合考虑患者的病情、病原体情况、内外环境等综合因素，制定个性化治疗方案。
IDSA提供了一些指南来帮助医生准确诊断和治疗医院获得性肺炎，可以有效降低病死率，提高治疗效果。
IDSA隐球菌病治疗实践指南解读教学课件ppt
IDSA隐球菌病治疗实践指南的背景和意义
IDSA隐球菌病治疗实践指南的主要内容和特点
IDSA隐球菌病治疗实践指南的亮点和不足
IDSA隐球菌病治疗实践指南在临床实践中的应用和价 值
idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学安排
第一周
IDSA隐球菌病治疗实践指南背景和意义介 绍
第五周
总结回顾，强化重点，答疑解惑
06
idsa隐球菌病治疗实践指南解读总结与展
望
idsa隐球菌病治疗实践指南解读主要内容总结
隐球菌病治疗原则
抗真菌药物选择
辅助治疗措施
对于不同的隐球菌感染类型，应采取 不同的治疗原则。对于中枢神经系统 隐球菌病，治疗的关键在于早期诊断 和及时抗真菌治疗；对于肺隐球菌病 ，治疗前应评估病变范围和严重程度 ，根据病情选择合适的抗真菌药物和 疗程；对于免疫功能低下的患者，治 疗时需兼顾抗真菌治疗和免疫调节治 疗。
2023
idsa隐球菌病治疗实践指 南解读教学课件ppt
目录
• 引言 • idsa隐球菌病治疗实践指南解读 • idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学计划 • idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学实施
目录
• idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学效果评估 • idsa隐球菌病治疗实践指南解读总结与展望
提供参考。
03
idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学计划
idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学目标
掌握IDSA隐球菌病治疗实践指南的基本框架和 内容
理解IDSA隐球菌病治疗实践指南对于临床实践 的指导意义
熟悉IDSA隐球菌病治疗实践指南对于隐球菌病 治疗的评估和管理流程
idsa隐球菌病治疗实践指南解读教学内容
IDSA念珠菌治疗指南
颅内感染植入物的拔除
脑室引流管 分流管 脑深部电刺激器 释放化疗药物的高分子聚合晶片
如不能移除，选择药物
2 数周后 （6mg/kg）
对氟康唑敏感 （强/低）
治疗疗程（强/低）
慢性播散性念珠菌病
疗程长 数月直到影像病变吸收 性念珠菌病
01
强/低
需化疗或接受造血干细胞移植者，要及时 治疗。在高风险期需持续应用预防复发
02
弱/低
持续发热可短期（1-2周）使用非甾体类 抗炎或糖皮质激素治疗。
其他措施建议
粒细胞减少念珠菌血症
眼科
中性粒细胞恢复后的1周内应散瞳行 眼底镜检查（强/低）
导管
中心静脉导管是否拔除视个体情况 决定。感染源较少来自中心静脉导 管（主要来自胃肠道）（强/低）
慢性播散性念珠菌病
慢性播散性（肝脾）念珠菌病治疗建议
初始治疗
两性霉素B
1 或棘白菌素
类
序贯口服
氟康唑400mg
-腹部手术 -吻合口瘘 -坏死性胰腺炎
经验性抗真菌治 疗指征（强/中）
腹腔内念珠菌感染
其他治疗措施建议（强/中）
1 感染源控制 2 药物选择 3 疗程
引流+/或清创
与念珠菌血症或ICU治疗相同
感染源控制是否充分及临床治疗 反应决定（强/低）
呼吸道分离念珠菌的管理
很少需要治疗 （强/中）
通常为定植
口服制剂推荐克柔念珠菌感染菌血症降 阶梯治疗（强/低）
眼底检查
非粒细胞减少念珠菌血症
所有非粒细胞减少的念珠菌血 症患者，在诊断一周内进行眼 科检查
最好由眼科医生进行（强/低）
非粒细胞减少念珠菌血症
医院获得性肺炎IDSA指南-V1
医院获得性肺炎IDSA指南-V1
1. 什么是医院获得性肺炎？
医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，HAP）是指在住院期间患者出现的肺炎。
2. HAP的诊断标准：
根据“医院获得性肺炎IDSA指南”，HAP的诊断标准为：
（1）患者已经住院48小时或以上；
（2）有新的或者进展的呼吸系统症状或体征；
（3）在住院期间，发现肺部新的实变性阴影或者胸部X线明显改变。
3. HAP的发病原因：
HAP的发病原因主要包括：医院内感染、机械通气、人工气管插管、生命支持设备等。
4. HAP患者的常见症状和体征：
HAP患者常见症状和体征如下：
（1）发热、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状；
（2）心跳过快或过慢、呼吸急促等体征；
（3）胸痛、腹泻、肌肉酸痛、虚弱等其他症状。
5. HAP的治疗原则：
HAP的治疗原则为：
（1）及时病原体定性和药敏试验；
（2）选用有效的抗菌药物进行治疗；
（3）治疗时间应根据患者临床症状和实验室检查结果来确定。
6. HAP的抗生素治疗方案：
HAP的常用抗生素治疗方案如下：
（1）社区获得性肺炎风险较低的患者可使用青霉素类、第一代头孢菌素、马头杆菌属抗生素等单一药物治疗；
（2）社区获得性肺炎风险较高的患者可使用第二代头孢菌素或者氟喹诺酮类抗生素进行治疗；
（3）医院获得性肺炎患者可使用哌拉西林-他唑巴坦、头孢曲松、氟喹诺酮类抗生素等多种抗生素联合治疗。
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侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗效监测
✓连续的临床评价(症状和体征) ✓影像学评价(通常是定期肺CT检查)：肺CT检查的频率应个体化, 视肺部炎症浸润速度而定。在治疗的最初7-10天,尤其是在粒缺恢复 的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大。 ✓连续的血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很有 应用前景。虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但半乳 甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准 (B-III)。
侵袭性曲霉病的 预防用药
伊曲康唑（ 200mg/d IV或200mg bid 口服）
泊沙康唑（200mg q8h)
伊曲康唑(最初2天200mg q12h IV,然后200mg q24h iv)或伊曲康 唑200mg口服q12);米卡芬净（50 mg/d)
曲霉病治疗指南
感染类型
曲霉球 g
慢性空洞性肺曲霉 病g 过敏性支气管染类型
侵袭性肺 曲霉病
治疗 首选
伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随后4mg/kg IV q12h；口服 剂量为200mg q12h 一次）
备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),
卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),
2008 IDSA曲霉病指南
2008年IDSA指南特点
强调多种真菌检测方法联合使用 强调抗真菌药物的规范使用 强调血药浓度的监测
IDSA治疗指南
IDSA临床指南推荐分级系统
分级
定义
推荐强度
A B C
依据可靠度
I II
III
使用依据充足 使用依据中等 使用依据不足
来源于≥1个恰当的随机对照试验 来源于：≥1设计良好的非随机临床试验；队列研 究或病例对照研究（最好>1个中心）；时间序列 ；非对照试验 来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或 专家委员会报道
曲霉病治疗指南-CNS感染
✓伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗(A-II)。对伏 立康唑不能耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或 LFAB(B-III)。 ✓有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至 今为止只有很少数据。 ✓外科切除病灶可以改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或 椎体感染也是治疗的一个重要部分。对CNS曲霉病不推荐鞘内注射 或病灶内注射抗真菌药物(B-III)。 ✓硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一种少见表现,通常起源于椎体脓肿向 硬脑膜侵犯。它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流。
米卡芬净（100－150 mg/d IV；尚 未确定标准剂量c),
泊沙康唑（初始剂量200mg QID,病 情稳定后改为400mg BID po.d)
伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来 确定)e
侵袭性肺曲霉病治疗指南
大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所 有的临床和影像学表现消失或稳定。 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需 进一步研究，而且剂量尚未确定。 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可 作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。 片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了 伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。
曲霉病治疗指南
感染类型
治疗
首选
备选
经验性抗真菌治疗 经验性抗真菌治疗用药如下：
......
抢先抗真菌治疗 L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),
伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随 后3mg/kg IV q12h；口服剂量为 200mg q12h）
卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),
曲霉病治疗指南-鼻窦曲霉病
✓鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种. ✓对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物(初 始应以伏立康唑治疗(B-III))。治疗和外科干预联合应用。 但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率. 在切除感染病灶后,两性霉素B局部冲洗常被用来作为系 统性抗真菌治疗的辅助治疗。 ✓免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止 向中枢侵犯和散播至关重要。
由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗(B-II)。对于侵 袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激 素的剂量)或从粒缺中恢复。
侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗程
✓大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治 疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定,侵袭性肺曲霉病的最短为 6-12周 ✓在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散 ✓在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便 ✓在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新 应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III)
首选
不需要药物治疗或外科切 除 伊曲康唑或伏立康唑
治疗
备选
伊曲康唑或伏立康唑；与侵袭性 肺曲霉病相似
与侵袭性肺曲霉病相似
伊曲康唑
口服伏立康唑（200mg q12h ） 或泊沙康唑（ 400mg BID）
过敏性鼻窦曲霉病 无需治疗或伊曲康唑治疗 缺乏其它药物的资料
g 新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在 某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。
侵袭性肺曲霉病治疗指南
在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I)。
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II)。 需在明确诊断的情况下进行补救治疗。然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。
曲霉病治疗指南-心脏感染
✓在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复发的可 能,强烈建议应用 三唑类药物进行终生抗真菌治疗,如口 服伏立康唑或泊沙康唑(C-III)。 ✓曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合外科切 除感染瓣膜或病灶。 ✓曲霉性心脏感染的预后很差。
侵袭性肺曲霉病治疗指南-曲霉种类
在选择曲霉病时也需要考虑不同 曲霉种的影响.
烟曲霉 Aspergillus fumigatus 黄曲霉 Aspergillus flavus 黑曲霉 Aspergillus niger 土曲霉 Aspergillus terreus …… 其中 A.terreus对两性霉素耐药