体格检查的病历.doc
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
完整病历书写范文
完整病历书写范文患者基本信息：姓名：王XX 性别：男年龄：45岁主诉：患者主诉右下腹疼痛2天，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重，无明显诱因。
现病史：患者于2天前出现右下腹疼痛，疼痛程度为4/10，后逐渐加重至8/10。
疼痛性质为持续性隐痛，无规律。
伴有恶心、呕吐，每日2-3次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁样液体。
无发热、寒战等症状。
患者未曾就诊过。
既往史：患者平素身体健康，无慢性疾病史，无长期用药史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟、不饮酒，饮食规律，无特殊饮食嗜好。
家族史：患者父亲高血压患者，其余家族成员无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者清醒，意识正常，精神合作，面色苍白。
体温：36.8℃脉搏：88次/分呼吸：18次/分血压：132/80mmHg头部：无异常颈部：无红肿压痛心脏：心音有力、正常的二尖瓣第二心音肺部：双肺呼吸音清晰，无明显异常腹部：腹部右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肠鸣音正常，无包块、肿物四肢：无浮肿，无明显异常神经系统：无明显异常初步诊断：急性阑尾炎辅助检查：血常规：白细胞计数14.2×109/L，中性粒细胞计数11.5×109/L 尿常规：正常腹部彩超：阑尾壁增厚、腹腔液体积增多诊断依据：1.患者主要表现为右下腹疼痛，伴有呕吐，符合急性阑尾炎的临床表现。
2.腹部彩超发现阑尾壁增厚、腹腔液体积增多，进一步支持了急性阑尾炎的诊断。
诊疗计划：1.给予患者静脉输液，纠正水电解质失衡。
2.行急诊手术，择期行阑尾切除术。
3.术后给予抗生素治疗，预防感染。
随访计划：术后3天复查腹部MRI，评估手术效果。
病历书写范文
病历书写范文
初步诊断书
姓名：王某性别：男年龄：45岁
病史：本次门诊，本人表现出右侧胸口疼痛，伴有恶心与呕吐的全身不适状况，体温正常。
体检：体格检查无异常，全身皮肤及粘膜无可见异常。
心肺检查未见明显异常，腹部按压痛无反应，腹部触诊未见异常。
实验室检查：血常规结果：白细胞计数5.5 10^9 /L，血尿酸值613umol/L，
肌酐值153μmol/L，C反应蛋白值113mg/L。
诊断：根据以上症状和实验室结果，初步诊断为：胆管结石伴有发热。
治疗建议：1.给予对症治疗，缓解疼痛；2.住院进行进一步观察；3.饮食调整：避免密集食物及油腻食品。
体检的病人门诊病历范文
体检的病人门诊病历范文 Physical Examination Clinic Note.Patient Information:Name: John Doe.Date of Birth: 01/01/1980。
Medical Record Number: 123456789。
Reason for Visit:Annual physical examination.Vital Signs:Temperature: 98.6°F (37.0°C)。
Blood Pressure: 120/80 mmHg.Pulse: 72 beats per minute.Respiratory Rate: 12 breaths per minute.Physical Examination:General Appearance:Well-dressed, well-groomed male in no apparent distress.Head, Eyes, Ears, Nose, Throat (HEENT):Head: Normocephalic, atraumatic.Eyes: Pupils equal and reactive to light, extraocular movements intact. Conjunctivae clear, sclerae white.Ears: External auditory canals clear, tympanic membranes intact.Nose: No nasal discharge, septum midline.Throat: Oral mucosa moist, no lesions. Tonsils grade1+.Cardiovascular:Heart: Regular rate and rhythm, no murmurs or gallops.Lungs: Clear to auscultation bilaterally, no wheezes or rales.Abdomen:Soft, non-tender, no masses or organomegaly.Liver: Not palpable.Spleen: Not palpable.Kidneys: Not palpable.Musculoskeletal:Range of motion: Full and pain-free in all extremities.Gait: Normal.Neurological:Mental Status: Alert and oriented to person, place, time, and situation.Cranial Nerves: Grossly intact.Motor: Strength and tone normal throughout.Sensory: Intact to light touch, pain, and temperature.Genitourinary:External genitalia: Normal appearance, no lesions.Testicles: Normal size and consistency.Rectal Examination:Deferred at patient's request.Impression:Healthy 42-year-old male with no significant medical findings on physical examination.Plan:Continue with annual physical examinations as recommended.Encourage healthy lifestyle including regular exercise, balanced diet, and quitting smoking.中文回答：体检门诊病历。
病历书写体格检查模板
病历书写体格检查模板生命体征T 36.1℃～37℃，P 60~100次/分，R 12~20次/分，BP 90~139/60~89 mmHg。
一般状况发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，查体合作，对答切题。
皮肤黏膜皮肤黏膜色泽、湿度、温度正常，无黄染、脱屑、皮疹、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡、糜烂，无瘢痕。
淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕。
眼：眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆对光反射存在，集合反射存在。
耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：唇红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。
扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主（女性），呼吸节律规整。
乳房饱满，无硬结。
（男性：腹式呼吸为主，胸式呼吸存在）肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度6~8cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5~1cm触诊：心尖搏动位置同上。
左锁骨中线距前正中线8~10cm。
听诊：心律齐，心率70次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未及杂音及额外音。
周围血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部视诊：无膨隆，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。
肝脾未及，无压痛及反跳痛。
Murphy ‘s征（-）。
叩诊：轻度浊音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。
体格检查病例书写范文
体格检查病例书写范文
一、基本信息
姓名:
年龄:
性别:
职业:
主诉:
二、现病史
(描述该病人当前症状发生的时间、症状表现、症状严重程度、是否有诱发因素等)
三、既往史
1.是否有过其他疾病史,如有请详细说明。
2.是否有外伤史或手术史,如有请详细说明。
3.是否有过输血史,如有请详细说明。
4.是否有药物过敏史,如有请详细说明。
四、个人史
1.个人生活习惯(吸烟、饮酒等)。
2.婚育情况。
3.家族遗传病史。
五、体格检查
1.一般情况:
2.神志:
3.皮肤黏膜:
4.浅表淋巴结:
5.头颅及颈部:
6.胸部:
7.腹部:
8.脊柱四肢:
9.神经系统检查:
六、辅助检查
(列出该病人所做的相关实验室检查、影像学检查等)
七、诊断分析
(根据以上资料,对该病人的病情做出分析并给出相应诊断)八、处理意见
(根据诊断结果,给出相应的治疗方案、生活建议等)
日期:
签名:。
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体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病
例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘
蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、
多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、
移动度、瘘管、瘢痕）.
头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出
及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，
角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径
3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额
窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔
粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无
红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿
大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨
隆 (或凹陷 )，胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。
以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。
乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳
头无内陷，无异常分泌物。
肺脏：
视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。
触诊：胸廓扩张度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤
增强或减弱），无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第
6 肋间，左侧肩胛线第10 肋间，移动度为6cm（根据体检结果填写数值）。
听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及
干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。
心脏：
视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。
（如有请描述部位及范围）。
触诊：心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1.0cm 可触及，搏动范围直径约 2cm。
无抬举样心尖搏动。
心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。
叩诊：心界无扩大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（ cm）肋间左侧（ cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5 锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率104 次 /分，心律齐，无奔马律。
心音有力，P2=A2 ，未闻及心音分裂及额
外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70 次 /分，节律整齐（异常情况如
不整齐、脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部
视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲张。
腹式呼吸存在（消失）。
未见胃肠型及蠕动波。
（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。
肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。
胆囊未触及，无压痛，Murphy 征（ -）。
麦氏点无压痛。
肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（ -），双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次 /分。
未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭
窄和压痛。
生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。
（女性：描述外生殖器和内生殖器）。
脊柱活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸），无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。
无杵状指（趾），无静脉曲张。
四肢关节无畸形、
红肿、压痛，关节活动自如。
神经系统腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱），四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常， Hoffmann 征（-），Babinski 征（ -）Oppenhein 征（ -）， Kernig 征（ -）， Brudzinski 征（ -）。