体格检查的病历
体格检查的护理病历
体格检查的护理病历
体格检查的护理病历通常包括患者的个人信息、主诉、既往病史、家族史、个人史等内容。
在进行体格检查时，护理病历还会记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等数据。
此外，还会详细描述患者的一般情况、皮肤黏膜、头颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等各个部位的检查结果。
护理病历还会记录医护人员的评估和观察，以及对患者的护理措施和效果评估。
整个护理病历需要准确、详细地记录患者的情况，以便医护人员进行综合评估和制定个性化的护理方案。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
02体格检查病历书写
病历举例
❖ 4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼 凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按 压“人中”，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转 我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多”， 拟“病毒性脑炎？”收入院。
❖ 追问病史半月前患儿因患“上感”在当地诊所输液（用药 不详）治疗3天好转。
❖口： ❖ 无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、
畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚 2~6岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正 常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿 及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁 桃体（6岁以下最后查）均为I度（<6月尚未发 育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。
粗测 ❖ 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦 ❖ 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、
辐辏和调节反射，必要时角膜反射。 ❖ 口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体
头颅检查特点
❖ 要记录囟门、骨缝闭合情况。 ❖ 记录有无枕秃、颅骨软化 ❖ 新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。
❖ 抢救记录6小时内补记 ❖ 首次病程记录8小时内完成 ❖ 主治医师首次查房48小时内 ❖ 上级医师修改下级医师病历在72小时内 ❖ 其它：“交班记录”、“转出记录、“死亡病例
讨论”
时限要求--日常病程记录
❖ 病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1 次，记录时间应当具体到分钟
❖ 病重患者至少2天记1次 ❖ 病情稳定患者至少3天记1次 ❖ 病情稳定的慢性患者至少5天记1次。
❖ 发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少， 睡眠欠佳。
既往史
❖ 与现病相同或类似的疾病：无。 ❖ 既往健康状况：良好／良好，无流脓涕史，无反
大病历体格检查模板范文
大病历体格检查模板范文
头部及颈部，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘀斑等，头颅无叩击痛，颈部无压痛，甲状腺无肿大，颈部无抵抗感。
眼部，双眼无明显红赤、水肿，结膜无充血，角膜清晰，瞳孔
等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。
耳鼻喉，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼓膜透明，无充血、
积液，听力正常。
鼻黏膜无充血、分泌物，鼻甲无肿大，无鼻塞。
咽部无充血，扁桃体无肿大，声带无水肿。
口腔，口唇无苍白、发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙齿无
缺损，咬合正常。
胸部，胸廓对称，无畸形，无皮肤损伤、乳房无异常，无压痛，肋间隙对称，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，心率齐，无杂音。
心脏，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线，心率70次/分，心
音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无膨隆、水肿，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常，无包块。
四肢，上下肢无畸形，无水肿，肌力正常，无感觉异常，无肌
张力异常，无震颤。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力、肌力、
感觉正常，腱反射存在。
皮肤，皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹、瘀斑，无水肿、溃疡，皮温正常。
以上是一个常见的大病历体格检查模板范文，涵盖了头部、颈部、眼部、耳鼻喉、口腔、胸部、心脏、腹部、四肢、神经系统和
皮肤等多个方面的检查内容。
在实际临床工作中，医生会根据患者
具体病情进行针对性的体格检查，并结合其他检查结果综合分析，
制定最佳的治疗方案。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查病历书写模板【范本模板】
体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。
体格检查病历书写
体格检查病历书写
第43页
体格检验
❖ 腹部： ❖ 叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛
阴性。移动性浊音阴性。 ❖ 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及脐周血管杂音。
体格检查病历书写
第44页
Q
❖ 6岁以下，肝肋下1～2cm，正常？
体格检查病历书写
第45页
体格检验
❖ 肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。 ❖ 血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），
❖ 不得涂改和伪造 ❖ 不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字
迹 ❖ 上级医师在修改下级医师书写病历时，应该注明
修改日期（要求到时分）、修改人员署名，并保 持原统计清楚、可辨。
体格检查病历书写
第55页
准确标准
❖ 内容准确无误 ❖ 文字工整，字迹清楚 ❖ 表述准确，语句通顺，标点正确。
体格检查病历书写
粗测 ❖ 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦 ❖ 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、
辐辏和调整反射，必要时角膜反射。 ❖ 口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体
体格检查病历书写
第21页
头颅检验特点
❖ 要统计囟门、骨缝闭合情况。 ❖ 统计有没有枕秃、颅骨软化 ❖ 新生儿注意有没有头颅血肿、先锋头。
小于2岁时应测） ❖BP: X/XmmHg（大于5岁或可能异常时应测）
体格检查病历书写
第6页
Q
❖T: 低热？中度热？高热？ ❖ P:听诊多长时间？ ❖ R:呼吸困难表现
体格检查病历书写
第7页
体重
体格检查病历书写
第8页
体格检查病历书写
测身长
第9页
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眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突 出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。 巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双 侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
颈部 颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂 音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。
胸部 双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆( 或凹陷)，胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲 张。以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。乳房对称，无包块、红肿及 压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。
听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常
呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增
强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。
心脏：
视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。（如有请描述
部位及范围）。
触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及，搏动范围直径约2c
m。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦
感。
叩诊：心界无扩大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm） 2.5 2.5 3
锁骨中线距前正中线9cm
肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左侧（cm） 3 4 7 8.5
听诊：心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2，未闻及心音分裂
及额外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述
听诊：肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。 肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭窄和压 痛。 生殖器 包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。（女性：描述外 生殖器和内生殖器）。 脊柱 活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸），无压痛及叩击痛。 四肢 四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾），无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿 、压痛，关节活动自如。 神经系统 腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱），四肢肌力ⅴ级。双侧肱 二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann征（-），Babinski征（-） Oppenhein 征（-），Kernig征（-）， Brudzinski征（-）。
要都玩搜服，新开传奇网站，1.76复古传奇 JrrDz5g5WBL9
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触 及包块。肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。胆囊未触及， 无压痛，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动 性浊音（-），双肾区无叩痛。
体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况 发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长）， 营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛 苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动 、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏 睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。 皮肤、粘膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有 请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、 肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落 、多发，注明部位）。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、 瘘管、瘢痕）.
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常 。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额 窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔 粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿， 牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双 侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。
部位和性质)，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70次/分，节律整齐（异常
情况如不整齐、脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉
异常搏动。 腹部 视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在（消
失）。未见胃肠型及蠕动波。（如可见疝或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ块请描述部位、大小、轮廓）。
肺脏： 视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱）， 肋间隙正常（增宽还是变窄）。 触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右 上肺语颤增强或减弱），无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中 线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm（根据体检结果填写数值）。