(推荐)疼痛科门诊病历查体
骨科门诊病历
骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
骨科门诊 病历模板
颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
疼痛科病历
李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。
（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。
右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。
口服卡马西平可缓解。
03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。
今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。
发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。
3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。
3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。
中医院门诊病历模板
中医院门诊病历模板。
颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减。
弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以。
疼痛科门诊病历查体
膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形 浮髌 征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力试验阳性 阴性 抽屉试验阳 性 阴性
踝关节疾病
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主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限
天月
查体：
跟痛症 主诉：左右足跟疼痛 查体：
天月年
踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛
天月年
查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
肩周炎
主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体：
左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛
疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限
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颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适
天月
年 查体：
颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（ Spurling 试验）阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常 亢进， Hoffmann 征阳性 阴性 左右双侧膝反射、 跟腱反射亢进 正常 减
左右上肢感觉、肌力及肌张力正常， Hoffmannn 征阴性
上臂外展、外旋、后伸时
肱骨内外上髁炎 主诉：左右肘关节内外侧疼痛 天月 查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限
活动度正常
腕关节疾病 主诉：左右腕部疼痛 肿胀 天月年 查体：左右腕关节肿胀，活动度可 偏试验阳性。
疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)-刘改部分
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛(急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛)7.癌痛8.骨质疏松痛附件四川大学华西医院疼痛科住院病历病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息主诉现病史系统回顾既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查专科情况实验室及器械检查病历摘要病史小结诊断记录者/审阅者入院记录首次病程记录病程记录查房记录病情记录实验室检查结果记录各种治疗记录硬膜外阻滞神经根干丛阻滞。
阶段小结交班记录接班记录转科记录接收记录疑难病人讨论记录抢救记录请会诊记录会诊记录死亡病人讨论记录出院证明书其它记录各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书感染个案登记表治疗及随访记录单尽量数据化病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤科、风湿免疫科1.头痛主诉：反复左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐10（1-100）年，加重1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常,颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。
痛风病历——精选推荐
痛风病历
右⾜红肿疼痛1周
患者于1周前⽆明显诱因出现右⾜红肿疼痛，活动受限，⽆发热寒战，⽆头痛头晕，⽆胸闷⽓短，⽆腹胀腹痛。
在家未作特殊处理，病情⽆缓解。
今来我院就诊，即以“痛风病”收住⼊院。
患者起病以来，精神体⼒⽋佳，⾷欲睡眠差，⼆便尚可，体重⽆变化
既往史：既往痛风病史数年，⽆过敏史
体格检查
体温：36.7℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分⾎压：115/75 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步⼊病房。
全⾝⽪肤粘膜⽆黄染，浅表淋巴结⽆肿⼤。
颈软，双肺呼吸⾳清，⽆啰⾳。
⼼率70次/分，律齐，⽆杂⾳。
腹平，⽆压痛，⽆反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，右⾜红肿疼痛，活动受限，神经系统⽆异常
门诊资料：⽆。
初步诊断：痛风病
诊断依据：1.⽼年男性患者2.既往痛风病史数年3.主因右⾜红肿疼痛1周⼊院4.查体：体温：36.7℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，⾎压：115/75 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步⼊病房。
全⾝⽪肤粘膜⽆黄染，浅表淋巴结⽆肿⼤。
颈软，双肺呼吸⾳清，⽆啰⾳。
⼼率70次/分，律齐，⽆杂⾳。
腹平，⽆压痛，⽆反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，右⾜红肿疼痛，活动受限，神经系统⽆异常
鉴别诊断：应与⾻性关节炎相鉴别
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、低嘌呤饮⾷，抗炎及对症处理
3、请上级医⽣指导治疗。
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颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：
颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性Babinski 征阳性阴性平面以下感觉减弱
胸椎管狭窄症
主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：
胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢
双下肢肌张力增高、肌力减弱
膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性
Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失
胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失
腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：
腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性
左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱
左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性
股骨头缺血性坏死
主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年
体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症
主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：
外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢
下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响
臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带
膝关节疾病
主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年
查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性
膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉
试验阳性阴性
踝关节疾病
主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月
查体：
跟痛症
主诉：左右足跟疼痛天月年
查体：
踇外翻
主诉：左右踇趾疼痛天月年
查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
肩周炎
主诉：肩部疼痛、关节活动受限天月年查体：
左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧肩关节外展、内旋、外旋受限
左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性
肱骨内外上髁炎
主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月
查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限活动度正常
腕关节疾病
主诉：左右腕部疼痛肿胀天月年
查体：左右腕关节肿胀，活动度可活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
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