疼痛科住院病历
姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚
职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带
工作单位电话邮编712000
户口地址咸邮编712000 联系人田建西
联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日
病史叙述者：患者本人·可靠
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主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。
现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。
既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史。否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史。无外伤，手术，输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：适龄结婚，爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。
家族史：否认家族中有相同疾病史。
体格检查
查体：T：℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。发育正常，营养中等自主体位，步态正常，面容无明显异常，表情安静，神志清楚，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。
专科检查
颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。
辅助检查
MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出
初步诊断
颈椎间盘突出症
康智文
2011年05月13日08时54分首次病程记录
患者，男，56岁，工人，住院号186121；于2011年05月13日08时20分因"颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。"门诊入院。现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。查体T:℃，P:80次/分,R:20次分,BP:135/80mmHg发育正常，营养中等自主体位，步态正查体常，面容慢性病容，表情安静，神志清楚，常态言语清晰，声音低微，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形，关节活动正常，专科检查：颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。辅助检查：MRI扫描提示：C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出。入院诊断：颈椎间盘突出症。诊断依据1 病史及体征典型、2 专科检查明确、3 MRI扫描明确。鉴别诊断：美妮埃综合症无上肢疼痛。治疗计划：病情向科主任汇报，完善术前准备，行颈椎间盘突出症手术治疗。
2011年05月15日
颈肩部酸困憋张较昨日明显减轻，纳食、夜眠、二便正常。查体：T ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg 颈椎穿刺处敷料包扎好，双下肢活动尚可，生理反射存在。注意卧床休息，注意饮食调节。继续给予脱水抗炎等对症治疗。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。 出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式： ?****年**月**日**:** ?患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）： ?一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论
疼痛诊疗专用病历
编号： ××省××县人民医院 疼痛诊疗专用病历 The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for ×××× County People’s Hospital 姓名性别出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth) 民族职业婚姻状况 （Nationality） (Profession) (Marital Status) 单位或住址 （Work Unit/Home Address） 联系电话 （Telephone） 药物过敏 （Allergies）
使用说明 1.对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。 2.持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件： （1）二级以上医院开具的诊断证明。 （2）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。 （3）为患者代办人员身份证明文件。 以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。 3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。 4.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS 系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。 5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。 6.下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。 7.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科标准病历 病史 一般项目： 姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号 主诉：（部位，症状，时间） 现病史： 发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等 部位：能以图示最好 疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它 强度：V AS；4点语述法（无，轻，中，重） 时间特性：持续性、周期性、发作性 相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木 伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。 功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系 变动因素： 加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。 减轻（安静、休息、用药、体位变动） 治疗史：治疗方式、时间、效果 肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果 合并症及相关 既往史： 平素健康状况：良好一般较差 传染病史： 预防接种史： 过敏史：无有过敏原：临床表现：
外伤史： 手术史： 麻醉史： 系统回顾： 呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难 循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥 消化系统： 食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂 血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛 代谢及内分泌系统： 食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 肌肉骨骼系统： 关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 神经精神系统： 头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常 个人史 出生地地方病地区居住情况冶游史 嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年 嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年 其他 婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活： 月经及生育史： 月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则） 妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板 姓名：性别： 年龄：籍贯： 民族：文化程度： 婚姻：宗教： 职业：职务职称： 工作单位：家庭住址： 家属姓名：关系： 地址：电话： 病史报告者姓名：与病人关系： 了解病情程度：可靠程度： 第次入院时间：病历书写时间： 主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】 月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】 家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： 眼睛： 耳部： 鼻部： 口部： 颈部： 胸部：
三叉神经痛病历书写
三叉神经痛病历书写集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
现病史：反复出现左面颊部及左口角疼痛，呈刀割样剧痛，每次持续时间不等，约几分钟到几十分钟，偶至几小时，一天内可反复多次发作，疼痛突发突止，间歇期完全正常，无发热，无呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，视物不清及视物旋转，无耳鸣及听力下降，无无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁，曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗，病情反复，于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛，伴有左侧面部肌肉反射性抽搐，口角歪向左侧，不能行走，且自觉疼痛向左颈部及胸部放射，遂来我院就诊，门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科，起病后精神、胃纳、睡眠差，大小便正常，体重下降5公斤。 神志清醒，懒言，构音欠清，无运动性及感觉性失语，计算力、 记忆力、定向力、自知力及理解判断力基本正常，双侧嗅觉、视力及视野均正常，双侧眼底视乳头边缘清楚，未见出血、渗出及水肿，双侧眼睑无下垂，双侧眼球无突出、内陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常，双侧眼球运动正常，无复视，面部感觉未见异常，张口未见下颌歪斜，下颌反射正常，无咀嚼肌及颞咬肌萎缩，双侧角膜反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角向左侧歪斜，双侧闭目对称，双侧额纹对称，左侧面肌抽搐，舌前2/3味觉正常，双侧听力正常，Rinne试验：气导>骨导，Weber试验：居中，发音正常，双侧软腭上提对称有力，悬雍垂居中，吞咽运动正常，咽反射灵敏，舌后1/3味觉正常，双侧耸肩、转颈对称有力，伸舌居中，未见舌肌震颤及萎缩，四肢肌营养正常，四肢肌张力正常呈齿轮样增高，无叩击性肌强直反应，无肌束震颤及不自主运功，四肢肌力Ⅳ级，指鼻、对指、跟膝腱及Rhmberg均正常，无眼球震颤，全身痛触觉及温度觉正常，关节位置觉正常，音叉振动觉正常，双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常，双侧
疼痛科(住院)规章制度
德州市第二人民医院 疼痛科规章制度 一、麻醉记录单管理制度： 1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。 2、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。 3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。 二、手术前疑难病例讨论及会诊制度： 1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。 2、回顾性总结手术病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 3、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。 4、因病情或术前准备不足需停止操作应经主治医师以上会诊同意。 5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 三、麻醉药品管理制度： 1、专人负责管理，定期检查、领取。 2、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。 3、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。 4、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。 5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、仪器管理制度： 1、操作前应认真检查所用的用具和仪器。 2、操作完成后应关闭各种开关。
3、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。 4、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。 五、消毒制度： 1、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 2、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。 3、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。 4、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。 六、交接班制度： 1、主班医师与夜班医师交接日间疼痛诊疗工作及尚未结束的急诊手术。 2、交接抢救箱、操作器具及毒麻药品使用的情况。 3、主班负责日间急诊手术病人的诊疗工作和科内院内会诊工作。 4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。 七、疼痛科恢复室工作制度： 1、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、? 麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。 2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。 3、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。 4、病人离开恢复室应符合下列标准： (1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5％。
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入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又
疼痛科临床医疗质量控制
疼痛科临床医疗质量控制 医疗质量是疼痛科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于疼痛学科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。 一、疼痛临床质量控制的理念和意义 实行全面质量管理和全程质量控制。从疼痛患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员个人医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、质量控制管理体系 全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、疼痛科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室为日常办事机构。 1.医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立一切为了病人的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集疼痛科室主任和质控小组反映的医疗质量问
精神科病历
10月23日首次病程记录 患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综
合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房 今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一
成立疼痛科分析报告
关于成立疼痛门诊的可行性报告 一、市场前景和政策支持 随着人民生活水平的提高、健康意识逐步增强，对缓解疼痛的需求也日渐增加。现代人生活节奏快、工作压力大，经常受到各种急慢性疼痛的困扰，疼痛已被现代医学列为继呼吸、血压、体温、脉搏之后的第五大生命体征。随着疼痛诊疗技术的不断发展，卫生部于2007年下发了关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知，文件中明确“疼痛科”为一级诊疗科目，代码为“27”，主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。对开展“疼痛科”诊疗科目的医疗机构应具备的条件是：具有麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。 二、科室机构设置 疼痛诊疗区域应相对集中，设独立的诊室和治疗室及疼痛治疗准备区域。疼痛科门诊建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）；有创疼痛治疗操作应在符合相应标准的治疗室内进行；医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称；门诊护士不少于2人；可根据工作需要配备相关技术人员。 三、科室建设 对从业人员必须要求热爱本职工作，积极向上，不断学习，更新知识。对专业人员要有一个较长期的培养目标和计划，要有一个较长期的学科建设规划，同时有明确的阶段目标，使学科能健康发展。积极参加学科交流，不断汲取各专业成熟的专业理论及技术知识积极参与各项社会及公益活动，扩大学科影响。 四、规章制度 制定各项规章制度、人员岗位责任制（工作制度、医师职责、诊疗常规、查房制度、技术或治疗分级制度、介入治疗制度、感染管理规范、消毒技术规范等）；开展“疼痛”诊疗科目诊疗服务，应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和安全。 五、设备配置 1.疼痛治疗室必备的基本设备、器材和急救药品： |（1）监护仪：能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏氧饱和度监测。 （2）麻醉机或呼吸机或简易呼吸器。
万能病历模板
通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病 史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX从事xx职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史：初潮年龄------------- LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天 味，GP X，足一早一流一存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P : R : BP （小儿W： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度
住 院 病 历 模板
姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专 职业：商人职务：无宗教信仰：无电话： 籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚 单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800 供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话： 地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无 联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话： 第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。 现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。 既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页
疼痛科住院病历
姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚 职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带 工作单位电话邮编712000 户口地址咸邮编712000 联系人田建西 联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日 病史叙述者：患者本人·可靠 ──────────────────────────────────────── 主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。 现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。 既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史。否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史。无外伤，手术，输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：适龄结婚，爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。 家族史：否认家族中有相同疾病史。 体格检查 查体：T：℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。发育正常，营养中等自主体位，步态正常，面容无明显异常，表情安静，神志清楚，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。 专科检查 颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。 辅助检查 MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出 初步诊断 颈椎间盘突出症 康智文
病历书写全套模板1
入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”） 既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食 物及药物）史、输血史等。） 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日 用量，是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病 流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48； 婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。） 婚姻史：24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史：14，（3～4）/（20～21），51。 家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况； 家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位， 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。） 体格检查 检验及其他检查：暂缺。 入院诊断 2006-12-06，16：30 首次病程记录
住院病历模板
启东市人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
大病历书写模板
住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
急性牙髓炎的病历病历书写
急性牙髓炎得病历病历书写: 急性牙髓炎得病历病历书写:姓名:某某性别: 年龄: 职业: 初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其她不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩,松动无,冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥6根管治疗处置:1,2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放2,2日复诊。姓名李小性别男年龄30 就诊日期:2006年5 月31 日药物过敏史:无药物过敏史主诉:左下后牙肿痛7天,伴发热3天。现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。无外伤手术史检查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1、5cm大小得淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀,冷热,余牙无龋坏。全身情况::体温38、c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕
发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作。诊断:近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写 上一篇/ 下一篇20070518 18:16:59 查瞧( 49 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 ) 一、口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 1、儿童时期得营养状及有关不良习惯。 2、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3、家族史询问患者直系亲属中就是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。 (二)体格检查 应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 1、牙齿