疼痛科持续改进
疼痛科管理与持续改进
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度 附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度 附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
疼痛科护士对疼痛科护理质量改进的经验与教训总结
疼痛科护士对疼痛科护理质量改进的经验与教训总结作为一名疼痛科护士，我深刻认识到护理质量改进的重要性。
在长期的工作中，我积累了一些经验与教训，希望与大家分享。
一、经验总结1. 疼痛评估的改进疼痛评估是疼痛科护理的基础工作，准确评估患者的疼痛程度对于制定治疗方案和评价治疗效果具有重要意义。
我们科室通过运用数字评分法、面部表情评分法等多元化的评估工具，提高了疼痛评估的准确性。
同时，我们还注重评估患者的心理状态、生活习惯等因素，全面了解患者的疼痛情况。
2. 疼痛治疗的改进针对疼痛治疗，我们科室注重个体化治疗，根据患者的病情、年龄、体质等因素制定合理的疼痛治疗方案。
我们积极推广非药物治疗方法，如物理治疗、心理治疗等，减轻患者对药物的依赖性。
同时，我们加强药物治疗的管理，遵循药物使用原则，确保患者安全、有效地使用疼痛药物。
3. 疼痛护理服务的改进我们科室注重提高疼痛护理服务质量，从以下几个方面进行改进：（1）加强疼痛护理培训：我们定期组织疼痛护理培训，提高护士的疼痛护理知识水平和技能。
（2）落实疼痛护理措施：我们严格按照疼痛护理规范，执行疼痛护理措施，确保患者在治疗过程中得到良好的护理服务。
（3）提高患者满意度：我们关注患者的需求，积极改进护理服务，提高患者对疼痛护理的满意度。
4. 疼痛科团队合作的改进我们科室注重团队合作，加强医护沟通，确保疼痛治疗方案的顺利实施。
我们定期召开疼痛治疗研讨会，分享疼痛治疗经验，提高团队的整体治疗水平。
同时，我们加强与患者的沟通，了解患者的需求，为患者提供优质的疼痛治疗服务。
二、教训总结1. 疼痛评估的忽视在过去的工作中，我们曾因忽视疼痛评估而导致患者疼痛程度评估不准确，影响了治疗方案的制定。
为此，我们深刻认识到疼痛评估的重要性，加强了疼痛评估工作的落实。
2. 疼痛治疗方案的单一性在疼痛治疗过程中，我们曾因过于依赖药物治疗，忽视其他非药物治疗方法，导致治疗效果不理想。
为此，我们开始注重个体化治疗，推广非药物治疗方法，提高疼痛治疗的效果。
疼痛科管理与持续改进
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
【B】符合“C”，并
1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。
2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
【A】符合“B”，并
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.12.5.1
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
达到“C”
【C】
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
材料目录：
1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责
2.疼痛科质量与安全小组成员及职责
3.医疗质量安全事件报告制度
疼痛科持续改进
医务部
人事部 麻醉科
［B］符合“C”，并1•科主任具备副主任医师资 格，且从事临床疼痛工作5年以上。2•开展诊疗技 术有循证依据，新技术经过审核批准。3.主管部门
履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【查阅资料］（时限为2个年度）1•查看医 院提供的疼痛科科主任技术职称、从事临床 疼痛工作年限等方面的材料；2•查看职能
痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行 书面知情同意。
【查阅资料】（时限为。1个年度）查看科 室提供的对患者进行了宣教的资料、有创镇 痛诊疗操作知情同意程序规定。
A
医务部
麻醉科 护理部
【E】符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选 择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂 的语言与方式进行沟通， 履行知情冋意手续， 并记录 在病历中。
十三、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
考评方法
等级
责任部门
协助部 门
工作组
责任人
4.13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
医务处
人事处
临床医疗 组
4.13.1.1实施疼 痛治疗医院与医师 需具备卫生行政部 门规定的诊疗科目 及医师资质，疼痛治 疗服务范围有明确 界定。（设立专门疼 痛科？似乎很有必 要）
【A】符合“E”，并有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。
【现场核查】查看科室提供的质量管理资 料，能体现持续改进措施及产牛的效果。
定适宜的诊疗方案。3•有疼痛疗效评估的规范与程 序。对治疗效果进行追踪随访。
【查阅资料］（时限为1个年度）1.查看科 室提供的疼痛评估原则、 方法、规范；2.查 看疼痛疗效评估的程序、操作方法与记录规 范；3、查看科室提供的对疼痛治疗效果追 踪随防的资料。
疼痛诊疗管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.C.3
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊
疗方案，并记录在病历中。
Bห้องสมุดไป่ตู้
1.3.1.B.1
主管部门对疼痛的规范治疗工作有检查与监
管。
A
1.3.1.A.1
持续改进有成效，疼痛治疗服务规范。
1.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
1.1.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。*
监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，疼痛治疗并发症预防措施
规范。
B
1.1.1.B.1
主管部门对疼痛诊疗管理有检查监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，疼痛诊疗科目、医师资质
及疼痛诊疗服务范围管理规范。
1.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范
开展诊疗活动。
1.2.1.C.1
建立疼痛的评估、再评估制度与流程，对疼
痛进行量化评估。
1.2.1建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。*
C
1.2.1.C.2
有对疼痛疗效评估的规范与程序，对治疗效
果进行追踪随访。
1.2.1.C.3
根据“三阶梯止痛原则”，制定适宜的个体
化诊疗方案。
1.2.1.C.4
对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培
训与指导。
B
1.2.1.B.1
科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评
价。
1.2.1.B.2
主管部门对疼痛诊疗规范执行情况有检查与
C
1.1.1.C.1
有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常
护理疼痛科下半年工作计划
一、前言疼痛科作为医院的重要组成部分，为患者提供专业、全面的疼痛治疗和护理服务。
为提高护理质量，保障患者安全，现将护理疼痛科下半年工作计划如下：二、工作目标1. 提高护理人员的专业素养，确保护理工作质量。
2. 加强疼痛科病房管理，降低患者并发症发生率。
3. 提高患者满意度，树立良好的科室形象。
4. 加强与临床科室的沟通与合作，共同提高医疗服务水平。
三、具体措施1. 加强护理人员培训（1）组织护理人员参加疼痛科专业知识培训，提高业务水平。
（2）开展护理技能操作培训，确保护理操作规范、熟练。
（3）邀请疼痛科专家进行讲座，拓宽护理人员的知识面。
2. 优化病房管理（1）加强病房环境卫生管理，保持病房整洁、舒适。
（2）严格执行消毒隔离制度，预防院内感染。
（3）加强患者安全管理，防止跌倒、坠床等意外事件发生。
3. 提高患者满意度（1）加强护士与患者的沟通，了解患者需求，提供个性化护理服务。
（2）开展疼痛护理健康教育，提高患者对疼痛的认知和自我管理能力。
（3）定期进行满意度调查，及时了解患者需求，改进护理工作。
4. 加强与其他科室的合作（1）与疼痛科医生密切配合，确保患者得到及时、有效的治疗。
（2）与其他科室建立良好的沟通机制，共同提高医疗服务水平。
（3）积极参与医院组织的各类活动，展示疼痛科护理团队风采。
四、工作总结1. 定期召开护理工作例会，总结工作经验，查找不足，制定改进措施。
2. 对护理人员进行绩效考核，激发工作积极性，提高护理质量。
3. 对患者进行满意度调查，了解护理工作成效，持续改进护理服务。
4. 积极参加医院组织的各类评比活动，争取优异成绩。
通过以上措施，护理疼痛科下半年工作将取得显著成效，为患者提供更加优质、安全的护理服务。
疼痛护理质量持续改进项目计划书
疼痛护理质量持续改进项目计划书为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。
具体如下：一、成立质量管理组织（一）成立全院性的护理质量管理委员会（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长（三）职责主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。
组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。
副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。
组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。
负责本条线的合理质量控制。
二、日常护理质量控制：采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：1.各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。
考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。
2.考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。
为保证考核的公平公正，重点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。
考核组成员必须按要求内容进行考核。
标准为20XX年新修订的内容。
（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。
4.各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。
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评审要点
考评方法
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
医务处
人事处
临床医疗组
4．13．1．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。（设立专门疼痛科？似乎很有必要）
【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
【现场核查】核查科室出院病人登记本，从中抽查10份出院病历，评价其病历记录与疼痛评估记录的完整性及是否具有循证的价值。
4．13．3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．3．1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
等级
责任部门
协助13．5．1 有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
【Ｃ】1．有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的文件、质量与安全管理制度与质控方案。
B
医务部
A
医务部
麻醉科
学科片
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2．科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
【查阅资料】（时限为2个年度）1．查看科室提供的对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导的资料：2．查看科室提供的对诊疗规范执行情况的自查总结与分析评价报告。
【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4．有创操作实行资格授权制。
【查阅资料】（时限为1个年度）1．查看医院提供的执业许可、疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范；卫生行政部门核准；2．查看医院提供的人员执业资质材料与培训材料；3：‘查看有创技术操作授权文件、考核办法。
【Ｃ】1．依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2．根据“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3．有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。
【查阅资料】（时限为1个年度）1．查看科室提供的疼痛评估原则、方法、规范；2．查看疼痛疗效评估的程序、操作方法与记录规范；3、查看科室提供的对疼痛治疗效果追踪随防的资料。
A
医务部
人事部
麻醉科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【查阅资料】（时限为2个年度）1．查看医院提供的疼痛科科主任技术职称、从事临床疼痛工作年限等方面的材料；2．查看职能部门提供的定期检查考核报告、评价评估报告与整改意见。【现场核查】核查科室提供的开展的诊疗技术项目，科室提供相关循证医学证据和卫生行政部门批准文件（指需要批准的新技术）。
护理部
麻醉科
门办
学科片
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展全程疼痛诊疗质量监控。2．定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。
【现场核查】1．调阅10份疼痛患者的住院病历，核查疼痛诊疗规范的落实情况：2．查看疼痛病房日常疼痛诊疗护理评估记录单、评分记录表；3．查看疼痛患者门诊／病房随访记录簿等日常工作记录，综合评价诊疗质量监控管理与持续改进情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
【现场核查】查看科室提供的质量管理资料，能体现持续改进措施及产生的效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并相关学科有协调协作机制。
【跟踪核实】医院至少提供1个案例，说明疼痛科与其他科室建立了协调协作机制，质量与技术得到持续改进。
4．13．2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．2．1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
【跟踪核实】科室至少提供2个案例，说明定期对常见并发症的追踪分析所做的工作，通过不断改进防范措施，使医疗风险逐年降低。
4．13．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
【访谈调查】询问接受有创镇痛诊疗操作2名患者，了解患者对每日诊疗、医师沟通、知情同意等方面的评价，患者或家属满意率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
【现场核查】抽查10份出院病历，知情同意资料完整，病程记录中有疼痛知识教育的内容。
4．13．4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【Ｃ】1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供的防范与处置预案、培训资料。
A
医务部
护理部
麻醉科
学科片
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2．相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
【访谈调查】询问医、护人员各1名，测试各种并发症及风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责，知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
【Ｃ】1．对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2．有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
【查阅资料】（时限为。1个年度）查看科室提供的对患者进行了宣教的资料、有创镇痛诊疗操作知情同意程序规定。
A
医务部
麻醉科
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。