疼痛科管理与持续改进审批稿
疼痛科管理与持续改进
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度 附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度 附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
疼痛科质量与安全管理制度范文（3篇）
疼痛科质量与安全管理制度范文在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
针对我科情况，特制定以下制度：1.门诊医师制度(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。
(9)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院。
(10)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院需履行签字手续。
2.病区监控制度：(1)病人入院____分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人____小时、危重病人____小时内完成；首次病程记录____小时完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)____小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告(11)病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.三级医师审核制度：(1)高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.12.5.1
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
达到“C”
【C】
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
材料目录：
1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责
2.疼痛科质量与安全小组成员及职责
3.医疗质量安全事件报告制度
疼痛科持续改进
医务部
人事部 麻醉科
［B］符合“C”，并1•科主任具备副主任医师资 格，且从事临床疼痛工作5年以上。2•开展诊疗技 术有循证依据，新技术经过审核批准。3.主管部门
履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【查阅资料］（时限为2个年度）1•查看医 院提供的疼痛科科主任技术职称、从事临床 疼痛工作年限等方面的材料；2•查看职能
痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行 书面知情同意。
【查阅资料】（时限为。1个年度）查看科 室提供的对患者进行了宣教的资料、有创镇 痛诊疗操作知情同意程序规定。
A
医务部
麻醉科 护理部
【E】符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选 择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂 的语言与方式进行沟通， 履行知情冋意手续， 并记录 在病历中。
十三、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
考评方法
等级
责任部门
协助部 门
工作组
责任人
4.13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
医务处
人事处
临床医疗 组
4.13.1.1实施疼 痛治疗医院与医师 需具备卫生行政部 门规定的诊疗科目 及医师资质，疼痛治 疗服务范围有明确 界定。（设立专门疼 痛科？似乎很有必 要）
【A】符合“E”，并有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。
【现场核查】查看科室提供的质量管理资 料，能体现持续改进措施及产牛的效果。
定适宜的诊疗方案。3•有疼痛疗效评估的规范与程 序。对治疗效果进行追踪随访。
【查阅资料］（时限为1个年度）1.查看科 室提供的疼痛评估原则、 方法、规范；2.查 看疼痛疗效评估的程序、操作方法与记录规 范；3、查看科室提供的对疼痛治疗效果追 踪随防的资料。
疼痛护理质量持续改进项目计划书
疼痛护理质量持续改进项目计划书为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。
具体如下：一、成立质量管理组织（一）成立全院性的护理质量管理委员会（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长（三）职责主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。
组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。
副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。
组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。
负责本条线的合理质量控制。
二、日常护理质量控制：采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：1.各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。
考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。
2.考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。
为保证考核的公平公正，重点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。
考核组成员必须按要求内容进行考核。
标准为20XX年新修订的内容。
（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。
4.各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。
4.13第四章 十三、疼痛治疗管理与持续改进
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）
北京优联医院整理
评审标准
评审要点
评审方法
4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
4．13．1．1实施 疼痛治疗医院与 医师需具备卫生 行政部门规定的 诊疗科目及医师 资质，疼痛治疗 服务范围有明确 界定。
【现场核查】 抽查有创镇痛治疗的病历档案5份，核查知情同意资料 是否完整，病程记录中有无疼痛知识教育的内容。
评审标准
评审要点
评审方法
4．13．4．1有 疼痛治疗常见 并发症的预防 规范与风险防 范程序，有相 关培训教育。
【Ｃ】 1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常 见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风 险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案 。 2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员熟悉各种并 发症及风险防范的措施。2．相关人员熟悉各类 风险的处置流程和岗位职责。
【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。 2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗 规范。 3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执 业范围与执业资格范围相符。4．有创操作实行资格 授权制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工 作5年以上。 2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准 。 3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和 整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关学科有协调协作机制。
录表；
3.查看疼痛患者门诊/病房随访记录簿等日常工作记录
，综合评价诊疗质量监控管理与持续改进情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
疼痛专科医院督导检查反馈问题整改报告
疼痛专科医院督导检查反馈问题整改报告20**年12月14日下午，**区民营医院专家评审组莅临我院对20**年度工作进行指导和检查。
通过专家组认真细致地检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做得还是比较完善和规范的。
同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。
如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。
针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，更好更快地提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好地发展，现将整改情况报告如下：一、加强医德、医风教育、加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：1、用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。
2.细心诊断将检查、主诉、情况客观地全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，做出初步诊断并告知患者。
3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。
4.精心治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。
5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。
6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。
”二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。
疼痛科管理与持续改进(精编文档).doc
1.门（急）病历书写管理制度
2.医患沟通制度
3.病历书写规范制度
【A】符合“B”，并
知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
材料目录：
疼痛科资料保管制度
4.12.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
4.12.4.1
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【A】符合“B”，并
有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
4.12.2.2
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
达到“C”
【C】
1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。
2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。（属于肿瘤科）
材料目录：
疼痛科患者疼痛治疗前病情评估制度
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围Biblioteka 为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
8.医疗技术损害处置预案
【A】符合“B”，并
相关学科有协调协作机制。
材料目录：
院内多学科联合诊疗会诊制度
4.12.2依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
4.12.2.1
依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
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【C】
1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。
2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。（属于肿瘤科）
材料目录：
疼痛科患者疼痛治疗前病情评估制度
【B】符合“C”，并
癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度分级法（VRS）。（属于肿瘤科）
【A】符合“B”，并
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
达到“C”
【C】
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
材料目录：
1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责
2.疼痛科质量与安全小组成员及职责
3.医疗质量安全事件报告制度
4.疼痛科差错事故防范制度
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
5.疼痛科质控制度
6.关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定
7.抗菌药物临床应用管理规范
8.抗菌药物分级管理方法
9.麻醉药品、第一类精神药品管理规定
2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。
3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
材料目录：
1.门（急）病历书写管理制度
2.医患沟通制度
3.
3.病历书写规范制度
【A】符合“B”，并
知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
材料目录：
疼痛科资料保管制度
材料目录：
1.疼痛科医疗事故预防及处置预案
2.疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范程序
3.过敏性休克急救流程
4.高血压急救流程
5.缺血性心脏病急救流程
6.晕厥的处理流程
7.窒息急救流程
8.循环呼吸停止急救流程
9.非住院患者麻醉流程图
10.小针刀松解术流程图
11.星状神经节阻滞术流程图
12.腰交感神经阻滞术流程图
2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。(属肿瘤科范围)
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
达到“B”
【C】
1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。
2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
材料目录：
1.科主任资格证明文件及从业简历
2.医疗技术临床应用管理制度
3.新技术准入及临床应用管理制度
4.医疗技术风险管理制度
5.医疗技术准入制度
6.医务处监管职责.
7.医疗技术风险预警机制及预案
8.医疗技术损害处置预案
【A】符合“B”，并
相关学科有协调协作机制。
1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
14.硬膜外腔阻滞术流程图
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。
2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
【B】符合“C”，并
1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。
2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
【A】符合“B”，并
有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。
达到“A”
【C】
1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。
材料目录：
院内多学科联合诊疗会诊制度
依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
依据服务疗活动。
达到“C”
【C】
1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。