(完整版)大病历模板
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
完整大病历
大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
大病历模板(pdf)
住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。
否认传染病史，否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
大病历格式及范文
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
大病历模板范例范例范例
姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚住院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈说者：患者自己主诉：频频发热半年伴关节痛苦2月现病史：患者从2011年11月无显然诱因中午出现浑身发热（详细体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（详细用药不详），以后患者频频出现发热，体温经物理降温后降落。
于2012年3月出现双侧髂关节痛苦，中断性隐痛，能忍耐，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感觉左肩部痛苦。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，本质回声平均。
查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊疗，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?9/L；Hb：L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
此刻为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞高升待查？重度贫血”收住我科。
患者生病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见显然改变。
为进一步检查而住院治疗。
既往史：向来体健，否定肝炎、结核、疟疾等传得病史，否定“高血压”等病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定食品、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、浑身水肿史。
居心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系统：无面部及浑身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。
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主诉：言语不清3天。
现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。
1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”病史。
否认“心脏病”病史。
否认“脑血管疾病”病史。
否认“输血”史。
无手术、外伤史。
否认药物过敏史。
否认有食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，
造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍。
文盲。
否认外地长期居住史。
无疫区、疫水接触史。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
平日生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好。
否认冶游史。
婚育月经史：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。
12岁月经来潮，月经期3-7天，月经
周期28-30天，月经期3-7天，50岁绝经。
月经量正常，无痛经。
孕4，产3，流产1次，无难产、死产、剖宫产。
家族史：父亲已故，故因不详。
母亲已故，故因不详。
2哥2弟1妹，1弟已故，故因不详。
1哥1弟均患有“脑梗塞”，余1哥1妹体健。
3女体健。
家中无遗传病病史。
体格检查
T:36.7℃P:68次/分R:17次/分BP:154/79mmHg
一般状况：
发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,正常面容，表情自如,查体合作。
皮肤黏膜：
皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及器官：
头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。
眼球无突出，运动自如。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。
对光反射正常。
辐辏反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。
咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。
颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：
胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。
呼吸频率17次/分,节律匀齐。
乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：
视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界分别位于右侧锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下脚线第10肋间，肺下界移动度无异常。
听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm，范围2cm。
触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感
叩诊：心脏相对浊音界如下
2.0Ⅱ2.5
2.5Ⅲ
3.5
3.0Ⅳ5.5
注：左锁骨中线距前正中线距离_8.0_cm。
听诊：心率68次/分，心律整齐，心音有力，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。
周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。
触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。
脾脏:肋下未触及。
肾脏：未触及。
膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门直肠：未检查。
外生殖器：未检查。
脊柱：
脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。
四肢：
四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：详见专科检查。
专科检查
高级神经系统：神志清楚，精神尚可，构音障碍，定向力、记忆力、计算力正常，无幻觉、妄想。
颅神经：粗测双侧嗅觉正常；双侧视力、视野检查正常；双侧眼睑闭合有力，双眼裂等大、上睑无下垂，双眼球各向活动自如，无眼震及凝视，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧直间接对光反射灵敏；双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，鼓腮无漏气，角膜反射存在，下颌反射正常；双耳听力正常；无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏；转颈耸肩有力；伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及震颤。
运动系统：正常步态，右上肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力正常，四肢肌张力、肌容积正常，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性，无不自主运动。
感觉系统：深浅复合感觉查体无异常。
反射：四肢腱反射对称引出，双侧Babinski阴性，Chaddock征阳性。
脑膜刺激征：无颈项强直，kernig征阴性，brudzinski征阴性。
植物神经系统：无泌汗障碍，大小便正常。
辅助检查
头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。
2.脑内多发缺血灶。
3.轻度脑白质脱髓鞘。
4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。
病历摘要
韩春香，女，65岁，以“言语不清3天。
”为主诉入院。
3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。
1天前就诊于我院行头颅MRI+MRA提示急性脑梗塞，今前来我院就诊，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
查体：右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，伸舌稍右偏，右上肢轻瘫试验阳性，余未见明显阳性体征。
辅助检查：头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。
2.脑内多发缺血灶。
3.轻度脑白质脱髓鞘。
4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。
初步诊断：1.脑梗塞
2.高血压病2级很高危组
住院医师：赵红。